Аритмия и ишемия: симптоматика, лечение, причины

Что такое ишемия?

Содержание:

Ишемизацией какой-либо ткани или органа называют недостаток кислорода. В миокарде ишемические явления возникают вследствие недостаточного кровоснабжения при закупорках коронарных сосудов тромбами, эмболами, опухолевыми метастазами. Это явление наблюдается и при сосудистом стенозе в любом участке кровеносного русла. Аритмия сердца при ишемии возникает как результат отмирания некоторых участков сердечной мышцы, которая генерирует и проводит импульсы. Ишемизация клеток сопровождается усилением процессов окисления. Это безвозвратно повреждает ткань и провоцирует сердечную недостаточность.

Аритмия при ишемических явлениях опасна синдромом внезапной смерти, наступающей от остановки сердца.

Причины и симптоматика

Ишемию сердечной мышцы вызывают острые и хронические факторы. Среди первых — закупорка питающих сердце коронарных сосудов эмболами, тромбами, сгустками метастазов опухолей или паразитами. Хроническую ишемизацию способно вызвать сужение сосудистого просвета при атеросклеротическом процессе или вследствие врожденных факторов. Если при острой недостаточности кислорода клиническая картина будет яркой, то при хронизации она стертая, симптомы нарастают постепенно:

Аритмия и ишемия: симптоматика, лечение, причины
При хроническом течении заболевания у человека может быть экстрасистолия.

  • Боли за грудиной по типу стенокардии. Пациенты часто путают их с болезненными ощущениями в области желудка или пищевода.
  • Нехватка воздуха. Состояние напоминает астматический приступ, но в отличие от последнего труднее вдохнуть, чем выдохнуть.
  • Кровохарканье при острой левожелудочковой недостаточности.
  • Повышение систолического артериального давления до 140 и диастолического — выше 100 мм рт. ст.
  • В отличие от нестабильной стенокардии, при ишемии миокарда симптомы не купируются приемом «Нитроглицерина».
  • Нарушение ритма сердца. Проявляется в виде экстрасистолии, фибрилляции предсердий и желудочков.
  • Синюшность носогубного треугольника. Такой цвет кожи в этом участке лица возникает вследствие недостаточности сердечного кровообращения.
  • Цианоз кончиков пальцев и ногтевые пластинки в форме часовых стекол. Подобные проявления наблюдаются при длительном наличии тканевой ишемизации.

Что такое мерцательная аритмия?

Мерцательная аритмия: симптомы и лечение

Мерцательная аритмия выражается характерными нарушениями сердечного ритма, которым становится присуща хаотичность в частоте сокращений и возбуждений, испытываемых предсердиями, или подёргивание и фибрилляция отдельных групп мышц миокарда. Частота сердечных сокращений в этом состоянии может достигать 600 ударов в минуту.

Длительный, продолжающийся до 2-х суток пароксизм мерцательной аритмии грозит образованием тромба и ишемического инсульта. Постоянная мерцательная аритмия приводит к стремительному нарастанию хронической формы недостаточности кровоснабжения.

Видео о том, что такое мерцательная аритмия:

Консервативное лечение (с эффективностью 10-15%)

Мерцательная аритмия: лечение таблетками

На ранних стадиях мерцательной аритмии лечение таблетками, регулирующими ЧСС, может устранить симптомы и прогрессирование болезни.

Используются следующие препараты при мерцательной аритмии:

  • Бета-блокаторы (бетаксолол, карведилол, небивалол, метопролол, пиндолол, пропраолол, целипролол, эсмолол) и кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем) – они замедляют ЧСС. Эти лекарства при мерцательной аритмии сердца препятствуют чрезмерно быстрому сокращению желудочков, но не регулируют сердечный ритм.
  • Также при диагнозе мерцательная аритмия используются лекарства, которые препятствуют образованию тромбов и возникновению инсультов (варфарин, прадакса).
  • Для антитромбоцитарной терапии назначаются антикоагулянты, не исключающие образование тромбов, но снижающие риск этого, а, следовательно, и возникновения инсультов (гепарин, фондапаринукс, эноксапарин).
  • Препятствуют возникновению тромбов разжижающие кровь средства – дезагреганты.
  • Антиаритмичные препараты (амиодарон, дронедарон, ибутилид, новокаинамид, пропафенон, соталол, флекаинид).

Для контроля над воздействием медикаментов требуются регулярные анализы крови. Лишь врач сможет правильно подобрать таблетки при мерцательной аритмии, поскольку у многих из них есть серьёзные противопоказания, а также проаритмическая активность, когда сам приём препарата может неожиданно спровоцировать мерцательную аритмию.

Перед тем как лечить мерцательную аритмию сердца, следует учесть сопутствующие заболевания, имеющиеся у пациента. Иногда приём лекарств начинается в больнице, где врачам проще контролировать реакцию организма и сердечный ритм. При данной терапии в 30-60% случаев состояние пациента улучшается, но со временем эффективность препаратов может снижаться. В связи с этим врачи часто назначают сразу несколько антиаритмических средств.

Оперативное вмешательство (с эффективностью до 85%)

Операции при мерцательной аритмии проводятся лишь при неэффективности медикаментозной терапии:

Катетерная абляция

Катетерная абляция

При катетерной абляции нейтрализуются провоцирующие мерцательную аритмию клетки миокарда. При процедуре хирург разъединяет сросшиеся волокна, нарушающие проводящую способность и сердечный ритм. Вскрывать полностью грудную клетку здесь не нужно: в ней делаются небольшие надрезы, сквозь которые катетер проникает до миокарда.

Есть несколько вариантов воздействия:

  • лазером;
  • холодом;
  • химическим веществом;
  • электрическим импульсом.

Имплантация кардиостимулятора

Имплантация кардиостимулятора

Имплантация искусственного водителя ритма (кардиостимулятора) – специального устройства, которое поддерживает правильный сердечный ритм у людей, страдающих мерцательной аритмией. Это компактное приспособление вшивается под кожу в районе ключицы. К нему подключается электрод, проникающий в полость сердца через подключичную вену. Кардиостимулятор периодически генерирует импульсы, которые заставляют сокращаться сердечную мышцу с необходимой частотой. При имплантации рёбра не затрагиваются, а рассекается только кожа, поэтому данная операция минимально травматична.

Методы народной медицины (с эффективностью до 50%)

Отвар ягод калины - народное средство от мерцательной аритмии

Иногда врач помимо фармакологических препаратов может порекомендовать народное лечение мерцательной аритмии:

  • Отвар ягод калины. Их предварительно высушивают, после чего стакан высушенных ягод заливается стаканом кипятка, и ёмкость устанавливается на слабый огонь, доводится до кипения, после чего она снимается с огня, накрывается крышкой и охлаждается. Подобный калиновый отвар при профилактике мерцательной аритмии следует принимать утром и перед сном примерно по 150 г.
  • Настойка тысячелистника. Свежая трава тысячелистника собирается и измельчается, затем засыпается в литровую бутылку (до половины объёма) и заливается этиловым спиртом. Бутылка плотно закрывается и ставится в тёмное место на 10 дней. В профилактических целях следует принимать утром и перед обедом по 1 чайной ложке настоя.
  • Настой из семян укропа. Треть стакана этих семян заливается стаканом кипятка (лучше всего это делать в термосе). Настой выдерживается 20 минут, после чего отфильтровывается. Профилактика мерцательной аритмии заключается в приёме настоя 3 раза в день перед едой по трети стакана.

Чем опасна мерцательная аритмия? Возможные осложнения

Чаще всего при ответе на вопрос, чем опасна мерцательная аритмия, вы услышите одно – она приводит к осложнениям в виде сердечной недостаточности или тромбоэмболии.

Осложнённый мерцательной аритмией митральный стеноз может вызвать закупорку внутрипредсердным тромбом атриовентрикулярного отверстия, остановку работы сердца и внезапную смерть.

Если внутрисердечные тромбы попадут в артерии большого круга кровообращения, то они могут привести к тромбоэмболии органов, а 2/3 из них поступают с током крови в церебральные сосуды. Поэтому на долю пациентов с мерцательной аритмией приходится 15% ишемических инсультов.

Тромбоэмболия

Периферической и церебральной тромбоэмболии наиболее подвержены пожилые пациенты (после 65 лет), а кроме них – страдающие застойной сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, системной артериальной гипертензией и ранее перенёсшие любой вид тромбоэмболии. При мерцательной аритмии развивается сердечная недостаточность у пациентов, страдающих нарушением сократимости желудочков и пороками сердца. При гипертрофической кардиомиопатии и митральном стенозе сердечная недостаточность может проявляться отёком лёгких и сердечной астмой.

Острая недостаточность левого желудочка возникает на фоне плохого опорожнения левых отделов сердца, это приводит к резкому возрастанию давления в лёгочных венах и капиллярах.

При мерцательной аритмии тяжелейшим проявлением сердечной недостаточности является развитие аритмогенного шока из-за слишком низкого сердечного выброса. Иногда мерцательная аритмия заканчивается фибрилляцией желудочков и полной остановкой сердца.

Чаще же на её фоне развивается хроническая сердечная недостаточность, которая может прогрессировать до дилатационной аритмической кардиомиопатии.

Взаимосвязь ишемии и нарушений ритма

Связь между фибрилляцией предсердий и болезнью коронарных артерий является электрической и структурной. Аритмии и ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это разные патологии, хотя технически и относятся к кардиологическим заболеваниям. Нарушение ритма вовсе не означает развитие ишемии и наоборот. ИБС с различными нарушениями ритма встречаются практически у 80% пациентов и указывают на то, что дисфункция переходит в органную форму.

Даже частичная блокировка артерии вызывает дисбаланс поступающих питательных веществ в сердечную мышцу, что приводит к ишемии. Снижение кровотока вызывает повышенную электрическую возбудимость в желудочках.

Лечение аритмии на фоне ишемии часто направлено на улучшение кровотока. Одним из средств диагностики проблемы является стресс-тест, который определяет повышение сердечного ритма в ответ на физическую нагрузку. Ишемическая желудочковая тахикардия — крайне распространенное явление.

Тахикардия при ИБС

Аритмии являются нарушением электрической проводимости, а ишемическая болезнь — структурная патология кровеносных сосудов. Хотя обе болезни имеют схожие факторы риска: гипертония, диабет, апноэ во сне, ожирение и хронический стресс. Воспаление приводит к развитию обоих заболеваний.

Механизм развития аритмии

Механизмы, лежащие в основе аритмической формы ИБС, связаны с циркуляцией импульса возбуждения и аномальным автоматизмом. На фоне рубцов после инфаркта миокарда или места ишемии возникает макроциркуляция импульса. При этом волна возбуждения может распространяться в обратном направлении, отражаться или вызывать повторную деполяризацию в идущих рядом волокнах при блокаде проведения сигнала.

Аномальный автоматизм появляется в тканях, которые неспособны автоматически генерировать сокращения. После инфаркта миокарда или при ишемии аномальный автоматизм часто локализован в волокнах Пуркинье. Под действием катехоламинов импульс усиливается.

Аномальный автоматизм

На фоне ишемии возникает перегрузка кальцием, отсроченная и ранняя деполяризация — готовность кардимиоцита принимать новую волну возбуждения. Под действием острого голодания активируются чувствительные к аденозинтрифосфату каналы калия, вызывая увеличение внеклеточного количества ионов, наряду с ацидозом и гипоксией клеток. Незначительное увеличение внеклеточных ионов калия деполяризует потенциал мембран покоя миокардиоцитов, повышает тканевую возбудимость на ранних стадиях ишемии.

В дальнейшем гиперкалиемия вызывает большую деполяризацию в покое, снижает скорость проводимости и возбудимости тканей, что сокращает длительность потенциала действия. Это приводит к распространению возбуждения за пределы ишемических клеток.

Механизм reentry связан с тахикардиями в 95% случаях заживления тканей после инфаркта. Волна возбуждения проходит по замкнутой цепи столько раз, сколько клетки могут вновь становиться чувствительными к сигналу. Шрамы в желудочковой мышце формируют блокаду проводимости — основное условие для повторной деполяризации клеток.

Читайте также:  Мудры от давления повышенного: примеры и механика выполнения

Механизм Re-entry

Спонтанные тахикардии возникают под действием триггеров: скачки в вегетативном тонусе, дисбаланс электролитов, острая ишемия или декомпенсация сердечной недостаточности.

Основные типы нарушения сердцебиения при ИБС:

  1. Экстрасистолия — добавочное сокращение кардиомиоцитов на фоне досрочного формирования импульса, кислородного голодания, снижения интенсивности синтеза АТФ, нарушения баланса электролитов. Поскольку нормальные и поврежденные клетки располагаются рядом, внеочередное сокращение образует паузу. Клетки, создавшие аномальный автоматизм, не могут принять ритм синусового узла. Пациенты ощущают экстрасистолию — «остановку сердца».
  2. Приступ мерцательной аритмии происходит при генерации сигналов каждым элементом проводящей системы и сокращением предсердий с ритмом 350–600 ударов в минуту. Антриовентрикулярный узел не пропускает больше 200 сигналов в минуту. Желудочки при этом могут сокращаться усиленно (тахиаритмия), нормально (нормосистолия) или медленно (брадисостолическая форма).
  3. Внезапный старт мерцательной аритмии назван пароксизмом, проявляется слабостью, скованностью в груди. Сердцебиение ускоряется, ощущается нехватка воздуха. Пульс, выслушиваемый на запястье, будет ниже, чем количество ударов сердце в минуту. Пульсовый дефицит связан с тем, что кровь поступает в аорту не при каждом сокращении. Частые приступы приводят к изменениям в миокарде.
  4. Поперечная блокада — это прекращение/снижение проведения сигналов в антриовентрикулярном узле.

Нарушение ритма вызывает симптомы, которые напоминают ишемию: боль в груди, одышка, иррадиация в руку и челюсть. Антиаритмические препараты больше эффективны для симптоматической пароксизмальной аритмии, но не для постоянной формы. Исследования, которые проводились еще в 90-х годах прошлого столетия, показали, что препараты против аритмии на фоне ишемической болезни сердца сокращали нарушения ритма, но увеличивали риск смерти. Без ухудшения кровоснабжения и рубцов лекарства не представляют опасности. Практически все средства третьего класса, такие как Соталол, Дофетилид, Дронедарон или Амиодарон, могут вызвать проаритмию.

Клиническая картина

Проявления ИБС с аритмиями непостоянны. Если ишемия осложняется нарушениями ритма, то у пациента возникает:

  • учащенное сердцебиение в дополнение к боли в груди, если аритмия стабильна;
  • обморок и внезапная сердечная смерть в результате гемодинамически нестабильной фибрилляции желудочков.

Боль в сердце

При аритмиях, связанных с зажившими рубцами, осложнения протекают бессимптомно. Клиническая картина дополняется учащенным сердцебиением, одышкой, дискомфортом в груди. Клиническая толерантность к тахикардиям связана со скоростью, наличием ретроградной проводимости, базовой функцией желудочка и целостностью периферических компенсаторных механизмов. Непрерывные тахикардии, даже на фоне стойкой гемодинамики, приводят к сердечной недостаточности.

Обследования пациентов

Кардиолог изучает историю болезни пациента, проводит физическое обследование, электрокардиограмму и эхокардиограмму. Мониторинг Холтера используют при подозрении на нарушения сердечного ритма.

Существование основной структурной болезни сердца подтверждается в большинстве случаев клинической историей. ЭКГ также показывает определенные маркеры перенесенного инфаркта:

  • наличие Q-волн в соответствующих сегментах;
  • зубчатые или широкие комплексы QRS
  • низкое напряжение QRS;
  • сочетание желудочковых тахикардийных морфологий;
  • длительные пароксизмы.

Динамика изменения ЭКГ при инфаркте миокарда
Динамика изменения ЭКГ при инфаркте миокарда (регистрация в трех стандартных отведениях)

Экстрасистолия органической природы ИБС проявляются:

  • амплитудой QRS ≤ 10 мм;
  • смещением оси выше или ниже;
  • шириной QRS > 12 мс;
  • появлением зубцов;
  • симметричностью зубцов Т;
  • инверсией или реверсией ST-сегмента.

Экстрасистолы при ИБС могут быть редкими (менее 30 в час), частыми (более 30 в час), множественными, повторными — групповые приступы желудочковой тахикардии.

К диагностическим методам относится ЭКГ, тест с нагрузкой, суточный мониторинг, эхокардиография и КТ с лекарственными тестами. После перенесенного инфаркта миокарда требуется электрофизиологические исследования.

Дифференциальная диагностика проводится с наджелудочковыми тахикардиями, вызванными блокадой пучка Гиса, когда импульс проводится по добавочному пути.

Классифицирование

Существует большое количество классификаций, касающихся изменения пульса, поражения определенных участков сердечной мышцы и наличия характерных симптомов. Для идентификации каждого из видов пользуются данными физикального и аппаратурного обследования.

Болезнь аритмия сердца — любая патология органа, которая изменяет:

  • частоту;
  • ритмичность;
  • последовательность в возбуждении и сократимости мышцы.

Внешний вид мышечной ткани органа.
Внешний вид мышечной ткани органа.

Считается, что данному термину можно отнести все заболевания, где происходит изменение ритма, отличного от синусового, соответствующего норме. Если, в общем, обозначить синдром аритмии, то можно выделить различные по механизму, клинике и прогнозу формы патологии, при которых происходит нарушение не только возникновения, но и проведения нервного импульса.

Представлена норма в проведении импульса и патология, возникшая на фоне блока.
Представлена норма в проведении импульса и патология, возникшая на фоне блока.

Код по мкб 10 аритмия соответствует I49 (I49.0 – I49.5, I49.8, I49.9). Ибс аритмический вариант мкб 10 соответствует маркировке в пределах I20 – I25. Аритмия мкб 10 код относят к другим нарушениям сердечного ритма, с исключением брадикардии, гинекологических (осложненных и оперативных вмешательств), изменение ритма у новорожденного.

Аритмии сердца классификация (I49):

  • фибрилляция и трепетание желудочков;
  • преждевременная деполяризация предсердий: происходит сокращение раньше положенного времени;
  • деполяризация раньше срока из-за соединения;
  • деполяризация желудочков раньше положенного времени;
  • иная и не выявленная деполяризация раньше срока: эктопические, экстрасистолы, аритмия экстрасистолическая, преждевременная (сокращения БДУ и сжимание);
  • синдром недостаточности работы синусового узла (СУ): тахикардия-брадикардия;
  • иные выявленные нарушения в ритме сердца: синдром (Бругада, удлинения периода QT), изменение норм ритма (синуса коронарного, эктопического, узлового);
  • неуточненные перемены ритма: аритмия БДУ.

Повышенная аритмия сердца, также как и другие виды аритмии сердца влияет на следующие функции:

  • автоматизм: способность водителя ритма (синусно-предсердного узла) генерировать самостоятельно импульс;
  • возбудимость: нарушение обратной реакции в ответ на раздражение клетками сердца;
  • проводимость: прохождение импульса не по всем участкам;
  • сократимость: неравномерное сжатие мышечных волокон в последующем отражается на кровенаполнении сосудистого русла;
  • рефрактерность: для кардиомиоцитов не создается условий для отдыха перед следующим импульсом. В любой момент может возникнуть новый, который способен наложиться на предыдущий.

Наиболее распространенные механизмы возникновения аритмий:

  • re-entry или повторное вхождение импульса обратно;
  • неравномерно осуществляемая реполяризация миокарда;
  • возрастание амплитуды следовых потенциалов;
  • повышение автоматизма на разных участках сердечной мышцы.

По изменениям в автоматизме:

  • номатопный тип: синусовая (тахи- и брадикардия, аритмия);
  • гетеротопный: атриовентрикулярный ритм, синдром слабости СУ.

Связаны с нарушением проводимости аритмии и блокады сердца, которые по топографии соответствуют предсердиям, желудочкам, атриовентрикулярной перегородке. Нарушение возбуждения проявляется в виде экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии. К комбинированной форме относят мерцательную аритмию и трепетание предсердий.

По лауну-вольфу желудочковая экстрасистолия бывает:

  • 0 – не выявлена;
  • 1 – изредка мономорфные (до 30 за 1 час);
  • 2 – часто монотопные ( 30 в час);
  • 3 – полиморфные;
  • 4а – спаренные;
  • 4б – залпом (за одну систолу может быть 3 и более комплексов);
  • 5 – раньше положенного срока («R» и «T»).

Классификация аритмий подразумевает деление на:

  1. Синусовую: брадикардию, тахикардию. Перемены касаются водителя ритма (синусовый узел), который задает основной темп пульсу. Идет в сторону урежения (брадиритм) или учащения (тахиритм).
  2. Экстрасистолию: одновременно возникают несколько очагов возбуждения, что не дает полноценно отдохнуть предсердиям. На фоне этого изменяется V выброса крови. Больные в основном могут почувствовать замирание, проявляющее как 5 биений и пауза.
  3. Пароксизмальную тахикардию: ритм правильный, но идет его учащение, вплоть до ЧСС 180-240. Быстро возникает и также быстро способна исчезать. Отмечается усиление потоотделения и слабость.
  4. Мерцательную аритмию: сокращения сердца идут неравномерно. Персистирующая аритмия на фоне не координированного проведения импульса из предсердий на желудочки каждый раз общий выброс крови может менять.
  5. Блокаду сердца: характерно периодическое исчезновение пульса, вплоть до асистолии.
  6. Желудочковую тахикардию: относят к пароксизмальной тахикардии. В основе появления лежат дистрофические процессы.
  7. Фибрилляцию желудочков: нет синхронности в сократимости кардиомиоцитов.

ЭКГ и расшифровка.
ЭКГ и расшифровка.

Атривентрикулярные блокады подразделяют по уровню поражения сердечной мышцы, на фоне которой сигнал не проводится, а также по степени выраженности блокирования импульса:

  • 1 степени: импульс проходит со значительным опозданием;
  • 2 степени: неполная. Происходит блокировка части импульсов;
  • 3 степени: полная. Нарушение проводимости. При длительности в несколько секунд может возникнуть синкопическое состояние (обморок) и появиться судороги (синдром Морганьи-Адамса-Стокса)

Вид блокад на электрокардиограмме.
Вид блокад на электрокардиограмме.

Все блокады могут быть физиологическим (на фоне влияние парасимпатической нервной системы, повышенных физических и психоэмоциональных нагрузок) и патологическими (связаны с органической патологией). При 3 степени блокад возможен быстрый летальный исход.

Есть также иная классификация блокад:

  • транзиторная: возникает изредка и быстро самоустраняется;
  • интермиттирующая: более частые появления;
  • прогрессирующая: период частых приступов;
  • постоянная.

И блокада 4 степени что это и 5 степени? По-своему это постоянное нарушение проводимости нервного импульса.

Виды аритмий, выявляемые по пульсу:

  1. Брадикардия: частота сердечных сокращений (ЧСС) 66 в минуту. В основном возникает на фоне влияния nervus vagus. Возможно также при возрастании внутричерепного давления, гипотиреозе, приеме ряда лекарств.
  2. Тахикардия: 95 ударов в минуту и выше. Ощущается как частая пульсация в области груди, отдает в висок. В основном возникает при физических нагрузках и нервном перенапряжении.

ЭКГ признаки норм и патологии пульсации.
ЭКГ признаки норм и патологии пульсации.

О некоторых из особенностей

Вагусная аритмия возникает на фоне дисбаланса работы парасимпатической нервной системы, в основе которого лежит работа блуждающего нерва. Аритмия замирание сердца не всегда носит угрозу для жизни и чаще она может диагностироваться после 40-50, порой и в 64 года.

Уровни подхода нервных волокон от симпатической и парасимпатической нервной систем.
Уровни подхода нервных волокон от симпатической и парасимпатической нервной систем.

Детские аритмии могут проявиться в любом из возрастов, с преобладанием риска в:

  • период новорожденности;
  • 4-5 лет (реже включая 6 лет);
  • 7- 8 лет;
  • 12-14 лет: у подростка 14 лет аритмия может возникнуть как временное расстройство координации нервных импульсов на фоне быстрой гормональной перестройки. Мышцы сердца не всегда могут быстро среагировать на поступающую физическую и психологическую нагрузку. Поводом для беспокойства будет регулярное изменение ритма в покое и во сне, что может говорить о развитии сердечной патологии.

Наиболее достоверно у детей выявление нарушений в ритме при помощи ЭКГ.
Наиболее достоверно у детей выявление нарушений в ритме при помощи ЭКГ.

Аритмия выраженная в синусовом узле проявляется нарушением работы в возникновении и прохождении нервного импульса, приводящее к брадикардии (менее 40 биений в минуту), тахикардии (больше 60 84 в минуту). Низкая температура пульс 78 возникает за счет сужения кровеносных сосудов и урежение тем самым сердцебиений. В покое, во время сна, при отсутствии психоэмоциональных нагрузок пульс может быть также низким. Значительные изменения в сторону возрастания или снижения от границ нормы могут говорить о наличии сердечной патологии.

Предсердная аритмия – это комплекс заболеваний, при которых происходит нарушение в проводимости нервного импульса по предсердиям. В основном относят к ней экстрасистолы и фибрилляцию.

Читайте также:  Отвар пихты: лечебные свойства для молодости и красоты

Аритмия плода обычно диагностируется после 26 недель внутриутробного развития. Появление связано с действием внутренних и внешних факторов, которые значительно усиливают нагрузку на сердечные мышцы матери. Это в последующем может отразиться и на ребенке.

Поэтому во время родов, если ранее была диагностирована кардиоаритмия, в родовой должны присутствовать не только акушерка и соответствующая бригада для появления малыша, но и специалисты кардиологического профиля. Грудничку может потребоваться временный или постоянный контроль у врача кардиолога.

Суправентрикулярная тахикардия характеризуется локальным воспалением в области предсердия. Может носить периодический (параксизмальный) или постоянный характер. Поражается не всегда один участок, у пожилых и лиц с ослабленным иммунитетом отмечается множество эктопических очагов, способных изменять нормальное течение ритма.

Протекает пароксизмальная тахикардия бессимптомно, либо с характерными сердечными признаками. Больные отмечают учащение пульса, которое часто может сочетаться с одышкой, кружением в голове и болями в груди.

Аритмогенная дисплазия характеризуется замещением мышечной ткани липидными клетками и коллагеном. Первично поражение возникает в правом желудочке, с вызыванием желудочковой аритмии, что может вызвать также и внезапную смерть. Со временем это может перейти на предсердия, но без нарушения межжелудочковой перегородки.

Пролапс на митральный клапан аритмия зачастую может сопровождать. Изменения чаще проявляются в виде тахикардий и экстрасистол. В основе появления сбоя в проводимости импульса может лежать аритмогенная дисплазия правого желудочка.

Аритмогенная готовность миокарда низкая или синдром Бругада может привести к внезапной смерти. При этом после проведения аутопсии каких-либо органических изменений сердца, сосудов не выявляется.

Установлен был синдром испанскими братьями Бругада в 1992 году. Данная патология регистрировалась как у девочки, которой было 3 года, так и у взрослых, с преимущественным поражением лиц 30 лет.

Синдрому Бругада характерно частое наличие синкопальных состояний (обмороки) и специфических данных, регистрируемых по ЭКГ. В основном летальность отмечалась у ближайших родственников, у которых потеря сознания сочеталась с приступом желудочковой тахикардии. Смерть наступала преимущественно во сне, поскольку именно в это время отмечалось наибольшее вагусное влияние.

ЭКГ-паттерн при данном синдроме представлен:

  • блокадой правой ножки пучка Гиса;
  • увеличение высоты отрезка ST в отведениях V1-V3;
  • иногда фиксируется увеличение интервала PR.

Систолическая аритмия что это? Изменение ЧСС, связаны преимущественно с фазой систолы в левом желудочке. На фоне нарушений в иннервации происходит изменение уровня выброса крови, вплоть до регистрирования показателей  40%.

Аритмический шок возникает на фоне снижения ударного и минутного объема крови в период диастолы, возвращаемой в предсердия, на фоне изменения ритма сердца при тахи- или брадиаритмии. Более детально про классификации и особенности заболевания можно посмотреть в книге аритмии сердца кушаковский. На тему сердечных патологий и жизненных ситуаций в 2 017 году был снят Б.И. Хлебниковым фильм «Аритмия».

Кадр из фильма.
Кадр из фильма.

На основании чего диагностируют

Способы физикального и аппаратурного обследования пациента с нарушением ритма.
Способы физикального и аппаратурного обследования пациента с нарушением ритма.

В процессе физикального обследования проводится:

  • внешний осмотр;
  • измерение пульса;
  • выслушивание тонов сердца при помощи фонендоскопа (аускультация);
  • исследование границ сердца;
  • определение рабочего давления.

К базовым дополнительным методам относят:

  • общий анализ крови;
  • ЭКГ.

Если результаты исследования покажут наличие сердечной патологии, то могут быть назначены также:

  • ЭХО-КГ;
  • стресс-тест: велоэргометр;
  • Холтер;
  • электрофизиологическое исследование (ЭФИ).

ЭХО-КГ или УЗИ сердца.
ЭХО-КГ или УЗИ сердца.Регистрирование работы органа под действием физической нагрузки.
Регистрирование работы органа под действием физической нагрузки.

Пульсометр при аритмии является одним из самых необходимых аппаратов. Он позволяет отслеживать состояние организма в течение каждого дня.

С этой целью оптимально подходят устройства, комплект которых состоит из 2 штук: один это детектор, укрепляемый на грудной клетке и монитор, фиксируемый на запястье. Поскольку сигнал улавливается от сердца достаточно хорошо, обмен цифровыми данными с монитором не искажает результаты, то и диагностирование в данном случае находится на достаточно высоком уровне.

В память пульсометра можно установить верхнюю и нижнюю границу норм ЧСС. В ситуации, когда у человека будет отмечено, что пульсация находится или выше или ниже данной границы, возникнет звуковой сигнал.

В современные модели приборов устанавливают GPS-навигацию. Прибор может также послать сигнал для вызова бригады скорой помощи. В зависимости от уровня сложности и включения дополнительных функций цена находится в пределах от 1600 до 17000 рублей.

Наиболее популярные модели приборов для измерения пульса и их стоимость:

  • Xiaomi Mi Band 1S Pulse: 720 часов без подзарядки, 3000 рублей;
  • Garmin vivofit HRM: 12000 рублей;
  • Garmin Forerunner: 17000 рублей.

Оценка наиболее распространенных моделей для фиксации работы сердечно-сосудистой системы.
Оценка наиболее распространенных моделей для фиксации работы сердечно-сосудистой системы.

При измерении давления показывает аритмию только современный полуавтоматический или автоматический аппарат. На экране, помимо показателя давления и пульса, будет отображаться патология в виде частого мигания значка «сердце».

О диагностике при некоторых болезнях

Ибс аритмический вариант что это такое? Врач может поставить такой диагноз, в случае, когда у больного достоверно выявлено нарушение кровоснабжения сердечной мышцы, но будут отсутствовать любые жалобы, кроме изменения пульса.

Выполняют:

  • анализ крови;
  • ЭКГ;
  • сканирование сердца.

Наиболее информативной будет диагностика суправентрикулярной тахикардии если в период приступа проводится снятие ЭКГ. Возможна также случайная идентификация, в случае посещения планово медицинского центра или при выполнении нагрузки (велоэргометр).

Для выявления участков преждевременной деполяризации врачом может быть назначено исследование работы сердца при помощи методики Холтера. Больному устанавливают специальный аппарат, позволяющий мониторить посредством снятия ЭКГ состояние органа в течение суток. Как вариант можно провести ЭФИ, во время которого производится стимуляция нервного импульса.

Деструкция

Абляция при аритмии относится к малоинвазивному методу коррекции нарушений проводимости нервного импульса сердечной мышцей. Бывает разных видов: лазерная, ультразвуковая, микроволновая, холодовая, радиочастотная.

Любой из вариантов считается катеторным, поскольку именно через данное устройство, введенное через бедренную или подключичную вены, в крайнем случае, яремную, обеспечивается подача электродов непосредственно к сердцу.

Преимущества:

  • выполнение под местным обезболиванием;
  • не требуется вскрытия грудной клетки;
  • короткий реабилитационный период.

Назначается абляция, когда антиаритмия, спровоцированная лекарственными препаратами не дает результата. Или в случаях, при которых установка кардиостимулятора невозможна, по финансовой или иной причине. Необходимо также отметить, что результат лечения такой методикой будет эффективнее при легкой степени тяжести заболевания и при минимальном наличии другой соматической патологии.

Противопоказания:

  • эндокардит;
  • острый ИМ;
  • нестабильная стенокардия (свыше 4 недель);
  • инфекционные заболевания в острой стадии;
  • тяжелое общее состояние больного;
  • заболевания респираторной системы и выделительного тракта;
  • гипертония тяжелой степени тяжести;
  • сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
  • тромбофлебит: с диагностикой тромбов в области сердца, в особенности при сочетании с аневризмой;
  • анемия;
  • серьезные нарушения обмена электролитов: гипокалиемия и другие;
  • аллергическая реакция: на йод, применяемый рентгеноконтрастный препарат.

Ишемическая болезнь сердца

Что же это такое ишемическая болезнь сердца? Прежде всего это стенокардия, которая является одной из основных проявлений этого заболевания. Конечно я не медик и заранее прошу меня извинить если в описании этого заболевания допущу неточность, или ошибусь.

Что же включается в понятие ишемическая болезнь сердца? Какие формы этого заболевания существуют? Это два вида – острые формы и хронические. К острой форме относятся такие заболевания как: стенокардия, инфаркт миокарда, а к хроническим: поражение мышечной ткани сердца, кардиосклероз.

ishemicheskaya-bolezn-serdca

Ишемическая болезнь сердца и ее симптомы: приступы стенокардии при физической нагрузке. Конечно эта болезнь развивается медленно, обычно десятилетиями. От чего же может случится ишемическая болезнь сердца? Это может быть по наследству. Может случится при малоподвижном образе жизни.

Переедание так же играет не маловажную роль, когда наша кровь содержит в себе высокий уровень жиров. Ишемическая болезнь сердца может случится у людей, которые страдают повышенным артериальным давлением. Так же такой недуг может случится при сахарном диабете.

Ученые уже доказали что курящие люди подвержены в большей степени получить ишемическую болезнь сердца. Если у вас умственная работа, выделяйте пожалуйста время для прогулок. Побольше будьте на свежем воздухе в движении. Занимайтесь физкультурой и физическим трудом. На что еще способен свежий воздух и прогулки читайте здесь: «Свежий воздух и закаливание организма водой и прогулками»

Ишемическая болезнь сердца прогрессирует если вы большую часть времени находитесь в помещении и ведете малоподвижный образ жизни. В этом случае старайтесь выходные дни и отпуск проводить на свежем воздухе за городом.

Если это зима, катайтесь на лыжах. Летом принимайте участие в походах. От курения тоже нужно отказаться. Своевременно лечите гипертонию и сахарный диабет, чтобы избежать раннее развитие ишемической болезни сердца.

Конечно установить диагноз ишемическая болезнь сердца может только врач. Если вы почувствовали что у вас в области сердца не все в порядке, чувствуете себя не хорошо, не ставьте диагноз себе сами, а обязательно обратитесь к врачу. Это нужно для того, чтобы у вас был установлен правильный диагноз.

Какие бывают симптомы этого заболевания, что является предвестником ишемической болезни сердца? Ухудшение кровоснабжения сердечной мышцы — коронарная недостаточность. Это тоже установит специалист.

Ишемическую болезнь сердца параллельно с назначением, которое вы получите от врача, вы можете пролечить себя народными средствами. Прежде чем начать лечится народными средствами, посоветуйтесь с врачом, нет ли у вас противопоказаний.

Если у вас ослабленная сердечная мышца, рекомендуется принимать мед. В этом случае мед является диетическим питанием. Мед можно принимать с горячим чаем. Но меда при этом нужно есть не более одной чайной ложечки на стакан чая и обязательно вприкуску. Медом можно лечить очень много болезней вот например в этой статье.

pchelinyj-med

Можно с молочными продуктами, фруктами и ягодами, особенно с витамином С. В сутки употребляйте меда от пятидесяти, до ста сорока грамм не больше. Такой курс лечения от одного до двух месяцев. Так же народная медицина дает и другие рецепты лечения ишемической болезни сердца.

Вот например людям перенесшим инфаркт может помочь такой рецепт: Перекрутите на мясорубке килограмм клюквы и двести граммов чеснока, затем добавьте сто грамм меда. Все это хорошо перемешайте и оставьте настаиваться на три дня. Через три дня принимайте два раза в день до еды по десертной ложке.

Инфаркт миокарда

Что такое инфаркт миокарда? Я когда прочитала об этом заболевании конечно испугалась. Оказывается при этом заболевании гибнут мышцы сердца. Из за чего это происходит, а из за недостаточного оттока крови по венечным артериям которые питают сердце.

Читайте также:  ВАЗОТЕНЗ - инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги

Давайте помимо врача, обратимся к народной медицине. Конечно без врачебной помощи не обойтись, но народная медицина может оказать огромную вспомогательную помощь. Особенно в начальной стадии инфаркта миокарда народные целители рекомендуют пить сок моркови с добавленным в него растительным маслом.

Два раза в день пейте по пол стакана сока моркови и одной чайной ложки растительного масла. При сердечных болях очень хорошо помогает настойка из грецкого ореха на водке.

morkovnyj-sok

Возьмите тридцать штук незрелых грецких орехов, порежьте их на кусочки и залейте водкой или спиртом. Потребуется один литр. Поставьте для настаивания на солнце на две полных недели. Начинайте лечение с утра, по двадцать капель утром в обед и вечером на протяжении трех четырех недель.

Инфаркт миокарда можно лечить настоем из трав. Очень хорошо помогают листья мяты, лепестки цветов роз, трава кипрея, трава донника, корневище валерианы, ягоды боярышника. Все эти растения смешайте в равных пропорциях. Приготовьте настой и пейте.

Очень надеюсь что советы данные в статье принесут вам пользу и помогут. Главное используйте эти советы точно так как советуют целители. Очень рада если смогла вам помочь.

Будьте здоровы.

Причины возникновения сердечной аритмии

Симптомы аритмии сердца появляются небеспричинно. Основными предпосылками развития этой болезни является:

Сердечная недостаточность

  • сердечная недостаточность;
  • порок сердца;
  • мышечное воспаление, инфаркт миокарда;
  • кардиомиопатия;
  • заболевание околосердечной сумки;
  • нарушение подачи кислорода к кардиомиоцитам;
  • артериальная гипертензия;
  • опухоль сердца.

В других случаях причины аритмии могут скрываться не в проблемах сердечно-сосудистой системы, а в пониженной концентрации сахара в крови. Аритмия сердца может возникнуть после перенесения серьезных простудных заболеваний или же отравления организма, так как происходит интоксикация вредными веществами.

Признаки аритмии проявляют себя при нарушении водно-солевого баланса в организме, а также при обезвоживании. Употребление алкоголя, большого количества кофе, жирной и соленой пищи может поспособствовать появлению такой болезни.

Симптомы ИБС

Зачастую симптоматика ишемии проявляется у пациентов старше 50-ти лет при интенсивной нагрузке. К основным симптомам относят:

  • Болевой синдром в середине груди или стенокардию. В народе называется «грудная жаба».
  • Затрудненное дыхание, нехватка кислорода. Человек жалуется, что ему тяжело вдохнуть.
  • Из-за слишком частого сердцебиения (более 300 ударов в минуту) останавливается кровообращение. Человек умирает.

Однако у некоторых пациентов болевой синдром отсутствует даже при инфаркте. Но в большинстве случаев приступ боли интенсивен, но непродолжителен. Боль возникает в центре грудины, отдает в левую часть тела (ногу, руку, под лопатку, под челюсть). Возникает внезапно, например, при резком перепаде температуры во время приема душа. Зачастую человек не придает значения подобным симптомам. Однако подобная халатность чревата тяжелыми осложнениями вплоть до отмирания клеток мышцы сердца, некроза миокарда или даже смерти.

Возможно развитие изменений неврологического характера:

  • беспричинный страх;
  • панические атаки, боязнь смерти;
  • тоска, апатия;
  • резко спертое дыхание.

Аритмия сердца как один из признаков ишемии

Аритмия и ишемия: симптоматика, лечение, причины
Ишемическая болезнь это своего рода «кислородное голодание».

Бляшки, развивающиеся в сосудах, помимо ишемии, приводят к развитию аритмии, которая является одним из симптомов этой болезни. Если синусовый узел слаб, то отвечающие за его работу клетки сердца не способны работать без перебоев. Подобная патология может быть врожденной, развиваться в раннем возрасте. Лечение в таких случаях назначается строго индивидуально.

Дозировка препаратов при лечении ИБС также оказывает влияние на аритмию. Поэтому самолечение при этой болезни недопустимо. Врач назначает любые лекарства исходя из клинической картины, и во время курса лечения строго контролирует пульс пациента, ведь сбой сердечного ритма может стать причиной остановки кровообращения.

Причины и факторы риска ишемической болезни сердца

Подавляющее большинство (97-98%) клинических случаев ИБС обусловлено атеросклерозом коронарных артерий различной степени выраженности: от незначительного сужения просвета атеросклеротической бляшкой до полной сосудистой окклюзии. При 75%-ном коронаростенозе клетки сердечной мышцы реагируют на недостаток кислорода, и у пациентов развивается стенокардия напряжения.

Другими причинами, вызывающими ИБС, служат тромбоэмболия или спазм венечных артерий, развивающиеся обычно на фоне уже имеющегося атеросклеротического поражения. Кардиоспазм усугубляет обструкцию коронарных сосудов и вызывает проявления ишемической болезни сердца.

К факторам, способствующим возникновению ИБС, относятся:

  • гиперлипедемия

Способствует развитию атеросклероза и увеличивает риск ишемической болезни сердца в 2-5 раз. Наиболее опасными в плане риска ИБС являются гиперлипидемии типов IIа, IIб, III, IV, а также уменьшение содержания альфа-липопротеинов.

  • артериальная гипертония

Артериальная гипертония увеличивает вероятность развития ИБС в 2-6 раз. У пациентов с систолическим АД = 180 мм рт. ст. и выше ишемическая болезнь сердца встречается до 8 раз чаще, чем у гипотоников и людей с нормальным уровнем артериального давления.

  • курение

По различным данным, курение сигарет увеличивает заболеваемость ИБС в 1,5-6 раз. Летальность от ишемической болезни сердца среди мужчин 35-64 лет, выкуривающих 20-30 сигарет ежедневно, в 2 раза выше, чем среди некурящих той же возрастной категории.

  • гиподинамия и ожирение

Физически малоактивные люди рискуют заболеть ИБС в 3 раза больше, чем лица, ведущие активный образ жизни. При сочетании гиподинамии с избыточной массой тела этот риск возрастает в разы.

  • нарушение толерантности к углеводам

При сахарном диабете, в т. ч. латентном, риск заболеваемости ишемической болезнью сердца увеличивается в 2-4 раза.

К факторам, создающим угрозу развития ИБС следует также отнести отягощенную наследственность, мужской пол и пожилой возраст пациентов. При сочетании нескольких предрасполагающих факторов, степень риска в развитии ишемической болезни сердца существенно возрастает.

Причины и скорость развития ишемии, ее длительность и выраженность, исходное состояние сердечно-сосудистой системы индивидуума определяют возникновение той или иной формы ишемической болезни сердца.

Синусовая тахикардия

Зачастую рассматривается как вариант нормы, но для этого у человека не должны наблюдаться серьезные клинические признаки. Кроме того, подобное состояние должно проходить в спокойном состоянии.

При ИБС в сердечной мышце происходят органические изменения, нарушающие нормальный процесс ритма органа. При возникновении нагрузки на сердце увеличивается частота его сокращения, но если в норме восстановление проходит быстро, то при ишемии восстановительные процессы тормозятся, поэтому человек даже в покое может ощущать синусовую тахикардию. Такой вариант течения клинически неблагоприятный и требует медицинского вмешательства.

Ishemich_aritm3

Экстрасистолии

Представляют собой перебои сердечной деятельности, которые при ишемической болезни сердца часто имеют выраженный характер. В основном развиваются желудочковые экстрасистолы, которые прогностически неблагоприятные. Это связано с тем, что любое нарушение ритма желудочков очень быстро переходит в такое опасное состояние, как фибрилляция.

Экстрасистолы могут возникать редко (до 10 в час), относительно часто (от 10 до 30 в час) и часто (более 30 в час). Также различают экстрасистолы единичные и парные, полиморфные и мономорфные. Одни больные могут практически не ощущать экстрасистолию, другие – делают акцент на ощущении “переворачивания сердца внутри”. В любом варианте следует обратиться к врачу для проведения более детальных обследований.

Ishemich_aritm4

Нарушение проводимости, блокады

По характеру возникновения различают преходящие блокады и постоянные. Для ишемической болезни сердца более характерны постоянная форма блокад. Это связано с серьезными органическими изменениями миокарда, возникающие на фоне ишемии. Наблюдается большой процент возникновения блокад у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Блокады ножек пучков Гиса в постоянной форме возникают по причине ишемии в 50% случаев.

Ишемическая аритмия в виде блокады не опасна для пациента, Ее появление зачастую указывает на прогрессирование органического поражения миокарда. Поэтому блокада считается своеобразным маркером возможных осложнений.

Ishemich_aritm5

Внешние факторы появления мерцательной аритмии

Их намного меньше, чем внутренних. Мерцательная аритмия чаще всего провоцируется легочными заболеваниями, которые способствуют развитию хронического легочного сердца.

Причиной может послужить гемохроматоз, проявляющийся сахарным диабетом и пигментацией. При тиреотоксикозе также возникает аритмия предсердий. У некоторых спортсменов отмечается МА на фоне повышенной нагрузки на сердце.

Если у больного невозможно выявить внешние или внутренние причины развития патологии, тогда диагностируется идиопатическая форма мерцательной аритмии.

Терапия пароксизмальной и персистирующей форм мерцательной аритмии

Используются препараты, урежающие сердечный ритм и восстанавливающие работу синусового узла. При необходимости применяется кардиоверсия, которая в первую очередь показана при острой недостаточности левого желудочка. Успешное восстановление синусового ритма позволяет предотвратить развитие ТЭЛА. После пациенту назначаются антиаритмические препараты.

Электрокардиоверсия – лечение мерцательной аритмии с помощью электрического тока, применяемое для восстановления синусового ритма. Проводится в экстренных и плановых случаях с задействованием дефибриллятора и наркоза. Экстренная электрокардиоверсия применяется при пароксизмах длительностью до 2 суток и аритмическом коллапсе. Плановая – выполняется в стационаре чаще всего при персистирующих мерцательных аритмиях. Предварительно проводится чреспищеводное УЗИ сердца для исключения вероятности наличия тромбов в предсердиях. Избежать осложнений от электрокардиоверсии помогает прием антикоагулянтов перед началом процедуры.

Противопоказания к электрокардиоверсии:

  • давняя аритмия (более 2 лет);
  • тяжелая сердечная недостаточность с хроническим протеканием;
  • нелеченный тиреотоксикоз;
  • инсульт или инфаркт в анамнезе больного;
  • в полости сердца определяются на Эхо-кардиоскопе тромбоэмболические образования.

Иногда персистирующая мерцательная аритмия не поддается медикаментозному лечению и она не может лечится электрокардиоверсии из-за наличия противопоказаний. В таких случаях она переводится в постоянную форму с дальнейшим лечением согласно протоколу этого заболевания.

Препараты

Купирование приступов пароксизмальной МА проводится с помощью внутривенного введения следующих препаратов:

  • Новокаинамид 10%, вводится на физиологическом растворе в дозе 5 или 10 мл. Средство может резко понизить артериальное давление, поэтому назначается, как правило, с мезатоном.
  • Аспаркам или панангин в дозе 10 мл.
  • Строфантин 0,025% используется в дозе 1 мл для капельного введения на физ. растворе или для струйного.
  • Кордарон в дозе 5 мг/кг вводится капельно или очень медленно на 5% глюкозе.

Поляризующая смесь, состоящая из глюкозы, инсулина и раствора калия. При сахарном диабете глюкозо-инсулиновую смесь заменяют физиологическим раствором.

Из антикоагулянтов и антиагрегантов чаще всего используют следующие:

  • Кардиомагнил в дозе 100 мг, один раз, в обед.
  • Варфарин принимают один раз в день в дозе 2,5-5 мг.
  • Клопидогрель в дозе 75 мг, один раз, в обед.

Перечисленные препараты принимаются под строгим контролем параметра свертывающей системы крови.

Источники

  • https://VseDavlenie.ru/problemy/distonia-i-pl/aritmiya-i-ishemiya.html
  • http://beregi-serdce.com/bolezni/aritmija/mercatelnaya-aritmiya-serdca.html
  • https://CardioPlanet.ru/zabolevaniya/ishemiya/ibs-s-narusheniem-ritma
  • https://Cardio-help.ru/aritmiya/aritmiya-serdca-chto-eto-takoe-24
  • https://sovety-lecheniya.ru/ishemicheskaya-bolezn-serdca-aritmiya-infarkt.html
  • https://1poserdcu.ru/aritmiya/serdca.html
  • http://EtoDavlenie.ru/aritmiya/info/ishemiya-serdtsa.html
  • https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/ischemic_heart
  • https://arrhythmia.center/ishemicheskaya-aritmiya/
  • https://arrhythmia.center/mertsayushhaya-aritmiya/

[свернуть]
Помогла статья? Оцените её
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
Загрузка...