Высокое давление при гепатите С: диагностика, как лечить

Как связаны заболевания?

Содержание:

По мере развития заболевания вирус поражает артериальные сосуды, которые проходят через печень. Так как гепатит С поражает именно этот орган, то в результате страдает кровеносная система. При циррозе ухудшается работа печени, что способствует увеличение показателей давления. В зоне риска находятся люди, которые ведут неправильный образ жизни, злоупотребляют алкоголем, курением или пациенты в пожилом возрасте.

Высокое артериальное давление все чаще диагностируют с возрастанием возраста. Если у больного развит цирроз печени, то это грозит возникновением портальной гипертензии. Это синдром, который характеризуется нарушением кровообращения в портальных сосудах печени. Соответственно повышается АД. В дальнейшем заболевание развивается в варикоз.

При гепатите С и гипертонии в организме повышается:

  • С реактивный белок;
  • иммуноглобулин G;
  • уровень альбумина в моче.

Исследования

Высокое давление при гепатите С: диагностика, как лечить
По результатам социального опроса люди с такой патологией жаловались на повышенное АД.

В США провели опрос 19 741 участника в рамках проверки национального здравоохранения и питания. Из них 173 человека имели гепатит типа С. Именно эти участники опроса жаловались на повышенное кровеносное давление. Отдельную группу составляли люди 45—50 лет, у которых обнаружили риск инсульта. Эти данные отличались от показателей той же возрастной группы, которые не имели гепатит. Исследования проводили в течение 10 лет, что показало систематическую связь между гепатитом С и повышенным АД.

Какие болезни печени могут вызывать повышение давления?

Печень – это самая крупная железа нашего тела. Она имеет сложное строение и может страдать от большого количества различных заболеваний, имеющих как инфекционную, так и неинфекционную природу. Наиболее часто повышением давления сопровождаются такие болезни, как:

  • гепатит;
  • жировой гепатоз (ожирение печени);
  • наличие в организме паразитов (эхинококки, кровяные сосальщики, цестодозы);
  • врожденные аномалии кровеносных сосудов;
  • доброкачественные и злокачественные опухоли;
  • желчнокаменная болезнь;
  • тромбоз;
  • цирроз.

Портальная гипертензия – частый спутник болезней печени

Одной из важнейших функций печени является детоксикация опасных веществ, которые попадают в организм извне, а также образуются в результате переваривания пищи. Упрощенная схема выглядит следующим образом: нуждающаяся в очистке кровь поступает в печень через воротную вену, далее в печени происходят многоступенчатые химические реакции, обезвреживающие имеющиеся в крови токсины.

Высокое давление при гепатите С: диагностика, как лечить

Воротная вена очень крупная – ее ширина может достигать полутора сантиметров. Если печень поражена болезнью, то давление в воротной вене постепенно повышается, что приводит к развитию так называемой портальной гипертензии.

Следует заметить, что гипертония и некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы тоже могут провоцировать повышение давления в воротной вене, и из-за этого будет страдать печень.

Методы диагностики портальной гипертензии

Чаще всего врачи начинают целенаправленно обследовать пациента на портальную гипертензию при наличии у него даже легкой формы асцита (то есть наличия свободной жидкости в брюшной полости), расширения вен в области живота (голова медузы), варикозной болезни вен нижних конечностей и анальной области. Для того чтобы обнаружить заболевание, могут использоваться самые разные методы диагностики:

  • лабораторные анализы крови и мочи;
  • рентгенологическое обследование;
  • эндоскопическое обследование;
  • УЗИ;
  • КТ или МРТ.

Высокое давление при гепатите С: диагностика, как лечить

Иногда возникает необходимость в проведении биопсии печени. При этом специальной иглой делается забор небольшого участка ткани органа, который затем подробно изучается. Это довольно тяжелая диагностическая процедура, но она очень информативна. С ее помощью врач может точно установить:

  • степень повреждения тканей печени;
  • какие именно патологические процессы идут в органе;
  • есть ли патология, обусловленная генетическими факторами;
  • наличие доброкачественных либо злокачественных новообразований.

На основе полученных результатов врач назначает эффективную терапию.

Высокое давление при гепатите С: диагностика, как лечить

Наиболее популярными методами диагностики являются УЗИ, КТ и МРТ. Они легко переносятся пациентами и не причинят болевых ощущений. УЗИ и ангиография являются самыми доступными методами. С их помощью можно выявлять виды и размер патологии, оценивать состояние печеночных сосудов, определять наличие внушающих опасение тромбов.

Особенности лечения

Повышенное давление, связанное с заболеваниями печени, требует разнопланового лечения. Во-первых, повышенное давление может быть либо гипертонией, либо портальной гипертензией – а это разные заболевания, требующие разных методов лечения. Во-вторых, не устранив болезнь печени, добиться стойкой нормализации давления не удастся. Поэтому лечение всегда носит комплексный характер: лечится и печень, и повышенное давление.

Высокое давление при гепатите С: диагностика, как лечить

Особая сложность лечения портальной гипертензии заключается в том, что врачу необходимо снизить давление крови в воротной вене, но не допустить повышения давления в артериальной системе.

К наиболее часто назначаемым препаратам при этом состоянии относятся:

  • Соматостатин – аналог естественного гормона соматостатина, обеспечивающий снижение объема крови, поступающего в воротную вену. Как и все гормональные препараты, он может вызывать тяжелые побочные эффекты, поэтому принимать это лекарство можно только под контролем врача.
  • Вазопрессин – гормональный препарат, эффективно понижающий давление в воротной вене, но при этом он повышает сосудистый тонус и сужает артериолы, что приводит к повышению артериального давления. Поэтому перед назначением данного препарата необходимо тщательно обследовать состояние сердца.
  • Бета-блокаторы – препараты этой группы назначаются реже, так как их эффект довольно слабый.
  • Препараты из группы нитратов – широко используемая группа лекарств. Один из наиболее популярных ее представителей – нитроглицерин.

Симптомы метаболического синдрома

Нарушения, объединенные рамками метаболического синдрома, длительное время протекают бессимптомно. Наиболее ранними проявлениями метаболического синдрома являются дислипидемия и повышение артериального давления. Часто не все компоненты метаболического синдрома встречаются одновременно:

  • абдоминально-висцеральное ожирение (окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин);
  • инсулинорезистентность при высоком уровне инсулина;
  • дислипидемия (сочетание гипертриглицеридемии — больше 1,7, низкого уровня ХЛ ЛВП и повышения фракции мелких ХЛ ЛНП;
  • артериальная гипертензия (артериальное давление выше 130/85 мм рт. ст.);
  • ранний атеросклероз и ишемическая болезнь сердца.

Возможные жалобы на повышенную утомляемость, апатию, одышку, повышенный аппетит, жажду, учащенное мочеиспускание, головную боль, сухость кожи, потливость.

Гепатит С — симптомы и лечение, первые признаки


Гепатит С – воспалительная болезнь печени , развивается она под воздействием вируса гепатита С. Эффективной вакцины, которая могла бы защитить от этого вируса пока просто не существует в природе, и появится она сможет не скоро.

Он бывает двух видов – острый и хронический. В 20% случаев люди больные острым гепатитом имеют хороший шанс выздороветь, а в 80% организм больного не в состоянии сам одолеть вирус и заболевание становиться хроническим.

Передача вируса происходить посредством заражения через кровь. Сегодня в мире насчитывается 150 миллионов человек, которые являются носителями хронического гепатита С, и ежегодно с летальным исходом гепатит заканчивается у 350 тысяч пациентов.

В основном, первые симптомы гепатита С проявляются спустя 30-90 дней с момента заражения. Именно поэтому если у вас плохое самочувствие, апатия, усталость и другие, непривычные для вашего организма явления, то вам лучше обратится к врачу. Это необходимо для того чтобы врач поставил точный диагноз, и исходя из него выбрал наиболее эффективное лечение.

Первые признаки гепатита С у женщин и мужчин

Долгое время симптомы практически не беспокоят пациентов. В острый период болезнь проявляется лишь слабостью, утомляемостью, иногда протекает под маской респираторно-вирусной инфекции с болями в мышцах и суставах. Это могут быть первые признаки заболевания гепатитом С у женщин или мужчин.

Желтуха и какие-либо клинические проявления гепатита развиваются у очень небольшого процента зараженных (так называемая желтушная форма заболевания). И это на самом деле отлично — пациенты сразу обращаются к специалистам, и болезнь успевают вылечить.

Однако основная масса зараженных переносит гепатит С на ногах: при безжелтушной форме они либо вообще ничего не замечают, либо списывают недомогание на простуду.

Формы

По наличию желтухи в острой фазе болезни:

По длительности течения.

  1. Острое (до 3 мес).
  2. Затяжное (более 3 мес).
  3. Хроническое (более 6 мес).
  1. Выздоровление.
  2. Хронический гепатит С.
  3. Цирроз печени.
  4. Гепатоцеллюлярная карцинома.

По характеру клинических проявлений острой фазы болезни различают типичный и атипичный гепатит С. К типичным относят все случаи заболевания, сопровождающиеся клинически видимой желтухой, а к атипичным — безжелтушные и субклинические формы.

Стадии

Заболевание делится на несколько стадий, в зависимости от которых назначается лечение.

  1. Острая – для нее характерно бессимптомное протекание. Человек зачастую и не подозревает о том, что является носителем вируса и источником заражения.
  2. Хроническая – в подавляющем большинстве случаев (около 85%) вслед за острой стадией начинается хроническое течение болезни.
  3. Цирроз печени – развивается при дальнейшем прогрессировании патологии. Это тяжелейшее заболевание, которое угрожает жизни пациента и само по себе, и тем, что при его наличии значительно возрастает риск развития других осложнений – в частности, рака печени.

Отличительной особенностью вируса является способность к генетическим мутациям, вследствие которой в человеческом организме могут одновременно обнаруживаться примерно 40 подвидов HCV (в рамках одного генотипа).

Генотипы вируса

Тяжесть и течение заболевания зависят от генотипа гепатита C, инфицировавшего организм. На данный момент известны шесть генотипов с несколькими подтипами. Наиболее часто в крови больных обнаруживаются вирусы 1, 2 и 3 генотипов. Именно они вызывают наиболее выраженные проявления заболевания.

В России наиболее часто встречается генотип 1b. Реже – 3, 2 и 1a. Для гепатита C, вызванного вирусом 1b-генотипа, характерно более тяжелое течение.

Когда гепатит С труднее поддается лечению?

Согласно статистике, труднее поддается лечению гепатит С у мужчин, людей старше 40 лет, у пациентов с нормальной активностью трансаминаз, при высокой вирусной нагрузке, у имеющих 1 b генотип вируса. Конечно, наличие цирроза печени к моменту начала лечения ухудшает прогноз.

Эффективность противовирусного лечения зависит от многих факторов. При длительном течении гепатита С нелегко добиться полной эрадикации вируса. Главная задача — затормозить процесс активного размножения вирусов.

Это возможно в большинстве случаев при использовании современных схем противовирусной терапии. При отсутствии активного размножения вирусов в печени достоверно снижается выраженность воспаления, не прогрессирует фиброз.

Побочные эффекты противовирусной терапии

Если показано лечение интерферонами, то побочных эффектов не избежать, но они прогнозируемы.

После первых инъекций интерферона у большинства людей наблюдается ОРВИ синдром. Спустя 2-3 часа увеличивается температура до 38-39 0 С, может быть озноб, боли в мышцах и суставах, заметная слабость. Длительность этого состояния может быть от нескольких часов до 2-3 дней. В течение 30 дней организм способен привыкнуть к введению интерферона, поэтому к этому времени гриппоподобный синдром пропадает. Сохраняется слабость, утомляемость, но с этим приходится мириться.

Что касается Рибавирина, то обычно он хорошо переносится. Но довольно часто в общем анализе крови отмечаются явления легкой гемолитической анемии. Могут отмечаться явления легкой диспепсии, редко головная боль, повышение уровня мочевой кислоты в крови, очень редко отмечается непереносимость препарата.

Сколько живут с гепатитом С, если не лечить

Сказать однозначно, сколько живут с гепатитом С, так же, как и при ВИЧ-инфекции, очень сложно. У среднего числа пациентов цирроз печени может развиться приблизительно через 20-30 лет.

В процентом соотношение в зависимости от возраста человека, цирроз развивается:

  • у 2% больных, заразившихся до 20 лет;
  • у 6% получивших вирус в возрасте 21–30 лет;
  • у 10% инфицированных в 31–40 лет;
  • у 37% заболевших в 41–50 лет;
  • у 63% заразившихся старше 50 лет.

Также большинством исследований доказано, что развитие фиброза зависит и от пола. У мужчин данная патология развивается значительно быстрее и в более тяжелой форме, даже если заниматься лечением.

Использованные источники: simptomy-lechenie.net

Что делать при сочетании гепатита и проблем с давлением?

У людей, которых отсутствуют симптомы поражения сердечной системы, выявляют подъем систолического показателя при проверке сердечного цикла, передающийся укорочением периода напряжения за счет уменьшения фазы изометрического сокращения. Это означает, что наполнение печени кровью становится меньше и это способствует поднятию артериального давления:

Использованные источники: etodavlenie.ru

Изменения сердечно-сосудистой системы при вирусном гепатите

Изменения сердечнососудистой системы при вирусном гепатите были известны давно. Многие авторы наблюдали брадикардию и гипотонию.

Н. И. Нисевич, Б. Г. Ширвиндт нередко выявляли изменения сердечно-сосудистой системы, патогенез которых еще не изучен. Несмотря на большую частоту они не бывают решающего влияния на течение и исход вирусного гепатита, за исключением крайне тяжелых форм заболевания, протекающих с явлениями острой токсической дистрофии печени. А. Ф. Блюгер указывает на мраморность кожи и капилляроскопические изменения, мутность капиллярного фона (у взрослых), расширение капилляров (венозного и переходного колена), сужение их, прекапиллярный отек и др.

Некоторые авторы обнаруживали при вирусном гепатите миокардит, который подтверждался данными ЭКГ. Однако, несмотря на клинически выраженные изменения, у большинства таких больных под влиянием токсикоинфекции возникают глубокие функциональные, а не морфологические нарушения.

В результате проведенных нами многолетних наблюдений можно выделить три группы изменений сердечно-сосудистой системы при вирусном гепатите у детей.

1. Выраженные изменения, напоминающие миокардит при острой токсической дистрофии печени, иногда и без явлений гепатаргии при тяжелых формах заболевания.

Клинически у таких детей отмечаются признаки интоксикации, вялость, слабость, повышенная утомляемость. При этом выявляется чаще тахикардия, сменяющая отмечавшуюся до этого брадикардию или нормальный ритм работы сердца. Артериальное давление понижено. Границы сердца смещены, чаще — влево, иногда — во все стороны. Тоны ослаблены, выслушивается систолический шум по левому краю грудины.

На ЭКГ регистрируются синусовая аритмия, уплощение, иногда отрицательный зубец Т, уширение комплекса QRS, депрессия сегмента S-Т ниже изолинии.

Указанные изменения уменьшаются или исчезают при выздоровлении больных. Большинство авторов считают их результатом токсического влияния на сосуды и нервы сердца, а в ряде случаев — на миокардиоциты с глубокими дистрофическими изменениями в них, включая энергетически-динамическую недостаточность сердца. При патологоанатомическом исследовании сердца умерших находят только дистрофический процесс в миокарде, реже — некроз миокардиоцитов, что обусловлено патогенным действием комплексов антиген — антитело.

2. Умеренные клинические изменения в сердце, укладывающиеся в клиническую картину «инфекционного сердца». Они проявляются ослаблением тонов сердца и коротким, негромким (II, реже III степени) систолическим шумом по левому краю грудины. Артериальное давление и частота пульса мало отличаются от нормы. На ЭКГ наблюдаются умеренная синусовая аритмия, небольшое снижение вольтажа зубца Т в отведениях I, II, III, V5-6. Эти изменения исчезают полностью по мере выздоровления. Они представляют собой результат функциональных нарушений вегетативной регуляции работы сердечнососудистой системы.

3. Изменения, полученные при инструментальных методах исследования детей с вирусным гепатитом при отсутствии явных клинических симптомов поражения сердечно-сосудистой системы. Выявляют увеличение систолического показателя, синдром гипердинамии миокарда по Карпману при анализе фазовой структуры сердечного цикла, проявляющийся укорочением периода напряжения за счет уменьшения фазы изометрического сокращения, укорочением механической систолы при нормальной продолжительности периода изгнания, увеличением механического коэффициента, внутрисистолического показателя, начальной скорости повышения внутрижелудочкового давления, уменьшением индекса напряжения миокарда. На реограмме отмечаются симптомы сосудистой дистонии: повышение тонуса сосудов конечностей и тенденция к понижению тонуса сосудов мозга.

Данные реогепатограммы указывают на уменьшение кровенаполнения печени, что приводит к повышению артериального давления.

В период реконвалесценции выявляется снижение функционального состояния механизмов, регулирующих работу сердечнососудистой системы, что может приводить к длительной артериальной дистонии.

Лечение . Наряду с лечением вирусного гепатита назначают щадящий двигательный режим (постельный), внутривенные вливания глюкозы с инсулином, кокарбоксилазой, кислоту аденозинтрифосфорную, витамины, оксигенотерапию, изредка строфантин К внутривенно.

Исследования сердечно-сосудистой системы проводят и после выписки ребенка из стационара для контроля за ходом реабилитации и уточнения допустимого двигательного режима.

Использованные источники: www.blackpantera.ru

Низкое давление: способы нормализации

Зачастую приходится сталкиваться с некими общими признаками недомогания, которые можно было бы связать с заболеванием, однако основных симптомов недостает. Сонливость, пониженная работоспособность, головокружение, слабость могут неделями и месяцами игнорироваться, напоминать о себе от случая к случаю, объяснятся чрезмерной загруженностью или нелюбимой порой года. Однако их причина обычно гораздо прозаичнее, но и опаснее — это низкое давление, которое медики называют гипотензией или гипотонией.

Классификация артериальной гипотензии

Артериальная гипотензия по провоцирующим ее факторам и остроте проявлений симптомов разделяется медиками на несколько разновидностей.

Использованные источники: www.eurolab.ua

Когда нужно начинать терапию?

Анализы на HCV сдаются при каждом медицинском обследовании. Это позволяет своевременно выявить вирус в крови носителя и начать терапию. Благодаря такому началу лечения смертность от гепатита С в России составляет не более 5% случаев. Эффективность лечения напрямую зависит от степени поражения гепатоцитов, а потому терапия может начинаться сразу после выявления вируса в сыворотке крови.

Читайте также:  Гранат повышает или понижает давление: влияние гранатового сока, польза и вред, как влияет при гипертонии

Лечение гепатита с

Первый вопрос, который возникает при получении положительного результата анализов: к какому врачу обращаться? Лечением HCV занимается гепатолог или врач-инфекционист. При отсутствии таких специалистов терапию может проводить терапевт.

Поскольку на начальных этапах болезни вирус практически никак себя не проявляет, требуется проведения диагностического анализа на регулярной основе.

Передача может осуществляться такими путями:

  • половой;
  • через кровь;
  • вертикальный.

HCV, как и ВИЧ, не распространяется через рукопожатие или слюну. Но при контакте с инструментами, которые не подвергались необходимой санитарной обработке, риск инфицирования существенно возрастает.

При выявлении возбудителя в сыворотке крови начинается дополнительное обследование, в ходе которого устанавливается такая информация:

  • штамм вируса;
  • стадия заражения;
  • степень поражения печени;
  • состояние иммунной системы.

Перед тем как лечить гепатит С, нужно составить полную клиническую картину.

 

Для получения необходимых данных врачи назначают такие анализы:

  • анализ крови
    ПЦР (полимеразная цепная реакция). Определяет количество вирусной РНК в сыворотке крови пациента, что позволяет рассчитать вирусную нагрузку и установить генотип возбудителя.
  • Анализ крови на гепатит типа В. Чтобы предупредить осложнение и своевременно привить пациента.
  • Биохимический анализ крови. Определяет активность ферментов печени, их уровень.
  • УЗИ брюшной полости. Оценка состояния печени, проверка наличия соединительной ткани. Дополнительно может использовать допплерография для проверки транспортной функции.
  • Клинический анализ крови для оценки состояния иммунной системы и проверку уровня гормонов.
  • ЭКГ и обследование лёгких назначаются при обнаружении HCV у пациентов старше 40 лет, а также с хроническими заболеваниями данных систем.

На основании этих результатов и выстраивается клинический анамнез.

Подбор средств для лечения осуществляется на основании многих факторов:

  • пол;
  • возраст;
  • количество вируса в крови;
  • характер болезни;
  • состояние печени.

Схему лечения составляет только лечащий врач. Применение народных средств при лечении вирусного гепатита С может привести к быстрому ухудшению состояния и прогрессированию болезни.

Амбулаторное лечение или стационар?

Подобрать тип лечения может только лечащий врач, на основании полученных в ходе проведения анализов, данных. В большинстве случаев терапия может осуществляться амбулаторно. Исключением является тяжёлое состояние пациента, когда его печень сильно повреждена. В такой ситуации требуется постоянный медицинский присмотр, а потому рекомендуется прибегнуть к стационарному лечению.

прием у врача

Обычно во взрослом возрасте гепатит осложняется неправильным питанием, вредными привычками, частыми стрессами. Поскольку взрослые менее внимательны к своему здоровью, лечение таких пациентов может начаться позже. Поэтому HCV лечат у взрослых сразу после обнаружения, чтобы предупредить быструю хронизацию болезни.

Важно! Обнаружение HCV является показанием для немедленного обследования. На более детальной диагностике будет установлено, какой именно штамм был обнаружен, стадия заболевания и какое лечение необходимо.

Противопоказания к проведению терапии

Существует ряд состояний, при котором рекомендуется воздержаться от антивирусной терапии. В этих случаях вероятность проявления побочных эффектов и осложнений весьма высока, а потому возможный вред превышает достигаемый терапевтический эффект.

Противопоказания обусловлены воздействием противовирусных средств на организм:

  • пересадка органов и тканей в последние 6-12 месяцев;
  • хронические заболевания (сахарный диабет, ишемическая патология сердца, эндокринные нарушения, аутоиммунные заболевания);
  • индивидуальная непереносимость активных компонентов в используемых препаратах;
  • беременность и детский возраст до 3 лет.

Во время вынашивания ребёнка лечение гепатита С проводится только в том случае, если потенциальный риск для жизни и здоровья плода не превышает пользу от лечения. Поскольку противовирусные препараты оказывают сильное влияние на внутриутробное развитие, чаще всего в период беременности женщинам назначается поддерживающая терапия, а полноценное лечение начинается уже после родов.

Видео

  1. Чем страшен гепатит С? Опасен ли для окружающих?
  2. Профилактика вирусного гепатита С
  3. Какие анализы нужно сдать на гепатит С? Этапы определения диагноза
  4. Первые признаки и симптомы вирусного гепатита А у детей, диета и профилактика

  • Главная
  • Заболевания печени
  • Гепатит: виды, признаки, терапия
  • Алкогольный гепатит: первые признаки, диагностика, принципы лечения

Алкогольный гепатит: диагностика, симптомы, лечение. Как распознать гепатит алкогольного генеза

    • Препараты нового поколения в терапии гепатита С
    • Вирусный гепатит С: симптомы и признаки у женщин и мужчин
    • Гепатит А — что это такое, инкубационный период, а также причины и признаки
    • Что такое вирусный гепатит Б (гепатит B): симптомы и терапияВирусный гепатит B: лечение, симптомы, причины, профилактика, диагностика
    • Гепатит С: причины, первые признаки, симптомы и генотипы

    Термин «Алкогольный гепатит» был внесён в Международную классификацию болезней в 1995-м году. Его используют для характеристики воспалительных или дегенеративных поражений печени, которые проявляются из-за злоупотребления алкоголем и способены, в большинстве случаев, переходить в цирроз печени.

    Алкогольный гепатит является основным алкогольным заболеванием печени, которое считается основной причиной возникновения цирроза.

    При приёме алкоголя в печени образовывается вещество ацетальдегид, которое напрямую поражает клетки печени. Алкоголь с метаболитами запускают целый комплекс химических реакций, которые приводят к повреждению клеток печени.

    Специалисты определяют алкогольный гепатит как воспалительный процесс, который является прямым следствием поражения печени токсинами алкоголя и его сопутствующими продуктами. В большинстве случаев, эта форма является хронической и развивается спустя 5-7 лет после начала постоянного употребления алкоголя.

    Масштабы алкогольного гепатита связаны с качеством алкоголя, дозой и длительностью его употребления.

    Известно,что прямой дорогой к циррозу печени для взрослого здорового мужчины является приём алкоголя в дозе 50-80 г в пересчёте на сутки,для женщины эта доза составляет 30-40 г, а для подростков ещё ниже:15-20 г в сутки (это 1/2 л 5% пива каждый день!).

    Алкогольный гепатит может проявляться в двух формах:

    1. Прогрессирующая форма (выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень) – мелкоочаговое поражение печени, следствием которого зачастую является цирроз. Заболевание составляет около 15-20% всех случаев алкогольного гепатита. В случае своевременного полного прекращения приёма алкоголя и правильного лечения достигается определенная стабилизация воспалительных процессов, однако сохраняются остаточные явления;
    2. Персистирующая форма. Довольно стабильная форма болезни. При ней в случае прекращения приема алкоголя может наблюдаться полная обратимость воспалительных процессов. Если употребление алкоголя остановлено не будет, то возможен переход в прогрессирующую стадию алкогольного гепатита. В редких случаях алкогольный гепатит может быть выявлен только посредствам изучения лабораторных анализов, т.к. ярко выраженных специфических симптомов не наблюдается: больные систематически ощущают тяжесть в области правого подреберья, легкую тошноту, отрыжку, чувство переполненности желудка. 

    Персистирующий гепатит может гистоморфологически проявляться небольшим фиброзом, баллонной дистрофией клеток, тельцами Мэллори. С учетом отсутствия прогресса фиброза, такая картина сохраняется на протяжении 5-10 лет даже при незначительном употреблении алкоголя.

    Прогрессирующая форма, как правило, сопровождается диареей и рвотой. В случае средней или тяжелой формы алкогольного гепатита, заболевание начинает проявляться лихорадкой, желтухой, кровотечениями, болевыми ощущениями в области правого подреберья, а от печеночной недостаточности возможен смертельный исход. Наблюдается повышение уровня билирубина, иммуноглобулина А, гаммаглутамилтранспептидазы,высокая трансаминазная активность и умеренно тимоловая проба.

    Для активного хронического гепатита характерен прогресс перехода в цирроз органа. Каких-либо прямых морфологических факторов алкогольной этиологии заболевания печени не существует, однако есть изменения, которые крайне характерны для воздействия этанола на орган, в особенности выделяются: тельца Мэллори (алкогольный гиалин), ультраструктурные изменения звездчатых ретикулоэпителиоцитов и гепатоцитов.Именно эти ультраструктурные изменения звездчатых ретикулоэпителиоцитов и гепатоцитов показывают уровень воздействия этанола на человеческий организм.

    При хронической форме гепатита (как алкогольного, так и любого другого) определённое диагностическое значение имеет проведение УЗИ брюшной полости (селезенки, печени и других органов), которое может выявить структуру печени,увеличение селезёнки, асцит, определить диаметр воротной вены и многое другое.

    УЗДГ (ультразвуковая допплерография) может быть выполнена для установления или исключения наличия и степени развития портальной гипертензии(повышенного давления в системе воротной вены). В диагностических целях до сих пор в больницах также используют радионуклидную гепатоспленосцинтиграфию(исследование с радиоактивными изотопами).

    По развитию принято выделять хронический и острый алкогольный гепатит.

    ОАГ (острый алкогольный гепатит) – это быстро прогрессирующее, воспалительно-разрушающее поражение печени. В клинической форме ОАГ представляется 4-мя вариантами течения: желтушным, латентным, фульминантным, холестатическим.

    В случае продолжительного употребления алкоголя ОАГ формируется в 60-70% случаев. В 4% случаев заболевание достаточно быстро перейдет в цирроз печени. Прогноз и течение острого алкогольного гепатита будут зависеть от тяжести нарушения работы печени. Наиболее тяжелые последствия острого гепатита связаны с развитием алкогольных эксцессов на фоне сформированного цирроза печени.

    Симптомы и признаки острого алкогольного гепатита, как правило, начинают проявляться после длительных запоев у пациентов, которые уже имеют цирроз печени. В этом случае симптоматика суммируется, а прогноз существенно ухудшается.

    Наиболее часто сегодня встречается желтушный вариант течения. У больных наблюдается выраженная слабость, болевые ощущения в подреберье, анорексия, рвота, тошнота, диарея, желтуха (без кожного зуда), заметное похудание. Печень увеличивается, причем значительно, практически всегда, она уплотнена, имеет гладкую поверхность (если цирроз, то бугристая), болезненна. О наличии фонового цирроза свидетельствует выявление выраженного асцита, спленомегалии, телеангиэктазий, дрожания рук, пальмарной эритемы.

    Зачастую могут развиваться и побочные бактериальные инфекции: мочевая инфекция, пневмония, септицемия, внезапный бактериальный перитонит и многие другие. Отметим, что последние перечисленные инфекции в сочетании с гепаторенальным синдромом (подключением почечной недостаточности) могут выступить в качестве прямой причины серьезного ухудшения состояния здоровья или вовсе смерти больного.

    Латентный вариант течения, как понятно из названия, собственной клинической картины дать не может, поэтому он диагностируется на основе повышения трансаминаз у пациента, который злоупотребляет алкоголем. Чтобы подтвердить диагноз проводится биопсия печени.

    Холестатический вариант течения заболевания возникает в 5-13% случаев и проявляется сильным зудом, обесцвечиванием кала, желтухой, потемнением мочи и некоторыми другими симптомами. Если у больного наблюдаются боли в подреберье и есть лихорадка, то клинически заболевание трудно отличить от острого холангита (может помочь сдача лабораторных анализов). Течение холестатического ОАГ довольно тяжёлое и затяжное.

    Фульминантный ОАГ характеризуется прогрессирующей симптоматикой: геморрагический синдром, желтуха, почечная недостаточность, печеночная энцефалопатия. К смерти, в большинстве случаев, приводит гепаторенальный синдром и печеночная кома.

    Цирроз печени: сколько живут мужчины и женщины с таким диагнозом?

    Цирроз печени: сколько живут с таким диагнозом?

    Когда человек узнает, что болен циррозом печени, его сразу интересует вопрос, как долго можно прожить с таким диагнозом. Если обнаружить заболевание удалось на ранней стадии, то процесс разрушения клеток печени можно приостановить, а оставшиеся гепатоциты вполне реально смогут выдержать двойную нагрузку.

    В зависимости от силы поражения печени некоторые больные могут прожить и 10 лет, тогда как другие не доживают и до конца года. Все сроки зависят от причин заболевания и других факторов, о которых и поговорим подробнее в данной статье.

    Факторы, которые влияют на продолжительность жизни при циррозе

    фото 2

    Течение болезни основано на 4 степенях:

    • при 1 степени – происходит повреждение желчных капилляров;
    • при 2 степени – появляются первые симптомы цирроза параллельно с явными изменениями в клетках печени с нарушением отвода желчи;
    • при 3 степени – симптомы проявляются сильнее, развивается воспалительный процесс. Клетки печени замещаются соединительной тканью;
    • при 4 степени болезни – печень перестает справляться со своими функциями. Объемы фиброзной ткани превышают количество функционирующих клеток, что приводит к развитию осложнений.

    Не секрет, что смертность среди больных циррозом довольно высока. После диагностирования болезни 50% из них не проживают и пяти лет. Насколько долго люди с циррозом печени живут, напрямую зависит от следующих показателей:

    • на какой стадии находится болезнь;
    • наличие осложнений и их тяжесть;
    • первопричины развития цирроза;
    • наличие патологий, возрастной фактор и половая принадлежность;
    • полное воздержание от алкоголя и ответственное соблюдение установленной диеты;
    • показатели анализов крови и реакция организма на лечение.

    Прогнозирование итога в зависимости от тяжести болезни

    фото 3

    По статистическим данным при циррозе печени медики выделяют множество показателей, которые влияют продолжительность жизни больных. В общем, процент выживаемости довольно хорош. Более половины всех больных после постановки такого серьезного диагноза могут прожить еще около семи лет. Но в зависимости от степени компенсации этот показатель сильно варьируется.

    Если цирроз был диагностирован на самом начальном этапе развития, то продолжительность жизни может составить и больше десятка лет. Правильно назначенное лечение позволит остановить разрушительный процесс и продлить жизнь.

    На сегодняшний день, медики определяют три вида тяжести цирроза печени: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

    Начальная стадия компенсации (класс А) проходит без видимых признаков и осложнений, потому что активным клеткам печени еще хватает сил работать с двойной нагрузкой. Конечно же, многое зависит от сопутствующих болезней, но прогноз при диагнозе компенсированный цирроз благоприятный. Более половины всех больных начавших лечение на данной стадии могут прожить более 7 лет.

    При субкомпенсированном циррозе (класс В) появляются первые симптомы болезни, работа печени ухудшается из-за истощения гепатоцитов. При самых оптимистичных прогнозах на данной стадии можно прожить не более пяти лет.

    Декомпенсированный цирроз печени (класс С) характеризуется развитием многочисленных осложнений, которые приводят к тяжелому состоянию больного. И в зависимости от тяжести ситуации цирроза на такой стадии с ним живут не более трех лет только 10-30% всех больных. Остальные уходят намного раньше.

    Длительность жизни больного циррозом при разных осложнениях и причинах

    фото 5

    Самые благоприятные прогнозы ожидают больных с билиарным типом цирроза и алкогольным. В последнем случае, при полном отказе от алкогольных напитков больной может прожить еще 10 лет и более, но тут продолжительность жизни зависит и от ряда других факторов. Одним из них является женский алкогольный цирроз. Если у мужчин алкогольный цирроз имеет более оптимистичный прогноз, то у женщин он не настолько благоприятный. Это связано с тем, что женские клетки на много чувствительнее реагируют на этанол, чем мужские. При билиарном циррозе пациент может прожить около 7 лет от начала появления первых симптомов заболевания.

    Токсический цирроз связан с постоянным активным воздействием на организм человека токсических веществ. В основном данный вид цирроза характерен для работников химической промышленности или лабораторий по изготовлению лекарственных препаратов. Если вовремя избавится от такого негативного воздействия, то прогноз жизни больного будет таким же, как и при билиарном циррозе.

    Кардиальный цирроз печени возникает при сердечной недостаточности, а именно тяжелой ее стадии. Сердце не справляется с перекачкой крови, вследствие чего происходит ее застой в органах, повышается давление. При таких признаках происходит отек печени, который и приводит к гибели гепатоцитов. Чтобы остановить развитие цирроза требуется серьезно подойти к лечению проблем сердца, только в этом случае можно рассчитывать на благоприятный исход ситуации и продлить свою жизнь.

    Самым тяжелым и быстротекущим считается вирусный цирроз, развитие которого происходит при гепатите С. А если больной злоупотребляет при этом алкоголем или наркотическими средствами, то срок жизни уменьшается очень просто в геометрической прогрессии. Также быстро происходит развитие цирроза при аутоиммунных заболеваниях.

    Еще одним важным фактором является возраст больного. У пожилых людей процент на положительный прогноз резко снижается. Помимо этого в преклонном возрасте, как правило, патология находится в запущенном состоянии, которое наживалось на протяжении долгих лет. Но это не говорит о том, что молодые люди с диагнозом цирроз полностью защищены от летального исхода. Каждый организм индивидуален и реагирует на болезнь по-разному.

    Поражение сердца при гепатите с

    Как правило, вирус гепатита в первую очередь поражает печень. Но иногда страдают другие органы. Это происходит из-за активации иммунной системы, образуются иммунные комплексы, которые повреждают стенки мелких сосудов органов – капилляров. Чаще всего поражаются почки и сосуды, реже кожа, мышцы, сердце, нервная ткань. Часто внепеченочные симптомы привлекают больше внимания, из-за чего как первичное диагностируется и лечится заболевание того или иного органа. К сожалению, при этом наличие хронического вирусного гепатита может оставаться вне поля зрения. А между тем, в большинстве случаев необходимо лечение, направленное на уничтожение именно вируса гепатита.

    Чаще хронические вирусные гепатиты вызывают поражения почек, щитовидной железы, кожи, системы крови.

    При описании внепеченочных симптомов часто встречаются термины: криоглобулины и криоглобулинемия.

    Криоглобулины – это белки (иммуноглобулины) иммунной системы, которые не встречаются в здоровом организме, а появляются в нем при хроническом гепатите С. Они участвуют в образовании иммунных комплексов, которые оказывают повреждающее действие на ткани органов. Данные белки становятся нерастворимыми при температуре ниже 37° С, что может приводить к закупорке мелких сосудов (например, кожи).

    Криоглобулинемия – термин, который обозначает наличие криоглобулинов в крови. Криоглобулинемия – одна из важных причин, обусловливающих внепеченочные симптомы гепатита С, с ней связаны более 50% таких проявлений.

    Воспалительное заболевание артерий

    Узелковый полиартериит. Это воспаление артерий среднего калибра. Поскольку такие артерии есть во многих органах, их воспаление может привести к тяжелым осложнениям и даже смерти. Чаще всего страдают кишечник, печень и почки. Узелковый полиартериит встречается и у взрослых, и у детей. Причем, чем дольше вирус гепатита находится в организме, тем выше риск развития этого заболевания возрастает.

    Симптомы очень разнообразны, могут быть такие: боли в животе, слабость в ногах, эпизоды слепоты, повышение артериального давления, боли в мышцах, суставах, сердце, сыпь на коже, отеки.

    Однако обратите внимание, что сыпь на коже при гепатите не всегда связана с узелковым полиартериитом.

    Поражения опорно-двигательного аппарата

    Артриты. Суставы опухают, болят, кожа над ними краснеет.

    Читайте также:  Препараты от давления при брадикардии

    Воспаление скелетных мышц: миозит. Беспокоят слабость и боль в мышцах. В биохимическом анализе крови могут повышаться такие ферменты, как креатинфосфокиназа (КФК) и альдолаза.

    Поражения других органов

    Синдром Шегрена. Поражаются железы слизистых оболочек. Поэтому частые симптомы – сухость глаз (страдают слезные железы) и ротовой полости (страдают слюнные железы).

    Кардит. Это воспаление в сердце. Если оно очень выражено, нарушается функция органа, и возникает сердечная недостаточность.

    Неврит. Это воспаление нервной ткани. Как правило, страдает нервная ткань ног. Беспокоят боль, онемение, покалывание и слабость в ногах.

    Аутоиммунные процессы при заболевании

    При длительном течении вирусной инфекции клетки иммунной системы настраиваются на борьбу с тканями собственного организма, начиная вырабатывать аутоантитела. Аутоантитела способствуют развитию воспалительных процессов в тканях, провоцируя развитие аутоиммунных заболеваний. Среди них:

    • гломерулонефриты (поражение канальцев почек в рамках криоглобулинемического васкулита, приводящее к явлениям почечной недостаточности);
    • криоглобулинемический васкулит (воспаление сосудов вследствие отложения криоглобулинов);
    • поздняя кожная порфирия, (атрофия кожи, сопровождающаяся пигментацией, легкой ранимостью с образованием пузырей), кожный васкулит (изменения кожи от сыпи в виде пурпуры и петехий до выраженных некротических язв);
    • аутоиммунный гепатит (хроническое воспаление ткани печени, характеризующееся наличием тканевых аутоантител, гипергаммаглобулинемии);
    • аутоиммунный тиреоидит (нарушение функции щитовидной железы вследствие развития аутоиммунного процесса);
    • сахарный диабет (аутоиммунное поражение клеток поджелудочной железы, сопровождающееся гипергликемией, которая способствует поражению мелких и крупных кровеносных сосудов);
    • ревматоидный артрит (системная патология соединительной ткани, отличающаяся преимущественным поражением суставов);
    • полинейропатия (поражение периферических нервов, сопровождающееся нарушением болевой, тактильной, температурной чувствительности);
    • В-клеточная лимфома (онкологическая патология лимфатической ткани);
    • фиброзирующий альвеолит (поражение легких, он же легочный васкулит);
    • хронический миокардит (обусловлен прямым воздействием вируса на миокард и опосредованно иммунологическим механизмом поражения).

    Синдром перегрузки железом (СПЖ) при хроническом вирусном гепатите С

    Проблема СПЖ при хроническом гепатите С важна в связи с доказанной ролью данного синдрома как одного из ведущих факторов, влияющих на результаты противовирусной терапии, а также увеличивающих степень некровоспалительных изменений, способствующих прогрессированию гепатита С до цирроза и рака печени.

    Повышение уровня сывороточного железа у больных хроническим гепатитом С отмечается у 36%, при этом эффективность противовирусной терапии может уменьшиться до 10-15%, что в сочетании с 1 генотипом вируса гепатита С способно значительно снизить шансы стойкого вирусологического ответа (показателя успешного лечения).

    Учитывая вероятность присутствия СПЖ у пациента с гепатитом С, в медицинском центре «Столица» перед началом противовирусной терапии, обязательно определяется уровень ферритина, демонстрирующий количество железа в организме. При повышении данного показателя, пациентам проводится курс гемэксфузий (забора крови), который значительно увеличивает эффективность лечения.

    Диагноз гепатит С: какие исследования необходимы?

      В большинстве случаев гепатит С выявляется случайно. Желтуха, которая указывает на острое начало инфекции, встречается не часто. Человек чувствует себя хорошо и не может назвать период, когда его самочувствие ухудшалось ранее (что также могло бы свидетельствовать о начале заболевания) Факторы риска передачи вируса, которые были в прошлом, вспомнить удается далеко не всегда. Даже если они и были (например, медицинские манипуляции), с ними сталкиваются многие. Картина внешнего благополучия никак не увязывается с полученными положительными результатами анализов. Собственно, именно это несоответствие, как правило, и повергает в шок. Закономерно возникают вопросы:

      Может быть так, что результат анализа оказался ошибочным?

      Какие анализы необходимо еще провести?

      О чем говорят те или иные изменения, выявленные у меня?

      Постараемся ответить на них в этой главе. Все основные исследования условно можно разделить на 3 группы:

      • анализы крови, которые указывают на контакт с вирусом (в том числе перенесенный гепатит) или наличие вируса в настоящее время;

      • анализы крови, которые отражают воспаление в печени, а также функцию печени;

      • исследования, которые помогают оценить размеры печени, состояние ее ткани и других органов брюшной полости.

      Вирусологические анализы крови

      Вирус гепатита С — невидимая для человеческого глаза мельчайшая частица, которая состоит из цепочки РНК и белков. В организме в ответ на появление вируса вырабатываются защитные антитела. В анализах их принято обозначать латинскими символами. В каждом из них всегда есть буквы HCV, что означает Hepatitis С Virus — вирус гепатита С. Для обозначения антител чаще используется приставка anti-. Полностью это выглядит так: anti-HCV. Важно, что антитела бывают двух классов — IgG и IgM (Ig – immunoglobulin — иммуноглобулин — это латинское название антител).

      Anti-HCV IgM

      Принято считать, что эти антитела являются признаком острой инфекции или хронической с признаками реактивации, то есть, когда активность процесса возрастает. Однако бывает, что при таких состояниях anti-HCV IgM не выявляются. Встречается и так, что при хроническом гепатите С в отсутствии реактивации обнаруживаются Anti HCV IgM. То есть оказывается, что ни в том, ни в другом случае показатель anti-HCV IgM не является надежным  показателем. В связи с этим диагностическая значимость его невелика.

      Anti-HCV IgG

      Анализ на anti-HCV IgG проводится всем пациентам, когда хотят проверить, есть ли у них гепатит С. Эти антитела вырабатываются как  при остром, так и при хроническом гепатите. Они также встречаются у тех, кто переболел гепатитом С и выздоровел самостоятельно. Поэтому положительный анализ на anti-HCV IgG не является достаточным для того, чтобы установить диагноз. Необходимо комплексное обследование, которое должно обязательно включать анализ на на РНК вируса и биохимические тесты (см. ниже в этой главе).

      Анализ на антитела к вирусу гепатита С может оказаться «ложноположительным». Поэтому обычно после получения положительного анализа в лабораториях проводится перепроверка результата.

      РНК ВГС — РНК вируса гепатита С

      Это непосредственно генетический материал вируса гепатита С. Каждый вирус — это одна частица РНК Данный анализ необходимо проводить всем, у кого обнаружены anti-HCV IgM.

      Существуют качественный и количественный анализы на РНК ВГС. Положительный качественный анализ указывает на наличие вируса. Количественный  — на его уровень, концентрацию в крови. Он выражается в цифрах, единицы измерения МЕ/мл. Например, 4,3* 105МЕ/мл (международные единицы на миллилитр).

      Ранее использовались другие единицы измерения — копии/мл. Их можно встретить и по сей день в некоторых лабораториях. Необходимо иметь в виду, что результат исследования, выраженный в каких-либо единицах измерения, кроме МЕ/мл является неправильным, ориентироваться на него нельзя. Анализ на РНК ВГС имеет важное значение для планирования терапии: ее успешности, длительности курса.

      Генотип вируса гепатита С.

      В зависимости от генетической структуры вируса выделяют несколько его групп, которые называются генотипами. Вирус гепатита С подразделяется на 6 генотипов, обозначающихся цифрами от 1 до 6, которые, в свою очередь, делятся на субтипы, обозначающиеся латинскими буквами. Это выглядит следующим образом: 1а, 1в, 2а, 2в, За, 4, 5, 6. Все они имеют определенную географическую распространенность, то есть для отдельной территории характерен свой набор наиболее часто встречающихся генотипов. В России это генотипы 1, 2 и 3. Генотип — важнейшая характеристика вируса гепатита С. Главная необходимость его определения — это решение вопроса о длительности курса лечения и прогнозирование шансов на его успех. Пациенты с генотипом вируса 1 поддаются терапии медленнее и хуже, чем с генотипом 2 и 3.

      Таким образом, возможно различное сочетание результатов вирусологических анализов. Дальнейшие действия — это в первую очередь, биохимические тесты крови. На основании совокупности полученных результатов можно судить о наличии либо отсутствии инфекции, острой либо хронической форме гепатита С, планировать дальнейшую тактику.

      Биохимические и клинический анализы крови

      Определение биохимического анализа нужно для того, чтобы оценить активность повреждения печени, состояние ее функции. Вот некоторые наиболее важные показатели.

      Ферменты печени

      Клетки печени содержат вещества, которые называются ферментами. Чаще всего они обозначаются аббревиатурой из нескольких букв, но Вы можете встретить и другие сочетания, а также варианты из латинских букв. Они приведены в скобках:

      • АЛТ (АлАТ, аланинаминотрансфераза, ALT, SGPT)

      • АСТ (АсАТ, аспартатаминотрансфераза, AST, SGOT)

      • ГГТ (гамма глютамилтрансфераза, GGT)

      • ЩФ (щелочная фосфатаза, AP).

     По уровню этих ферментов можно судить об активности воспаления в печени. Для них есть допустимые колебания нормальных значений (их еще иногда называют референсными значениями), которые зависят от пола и возраста и обычно указываются в анализах рядом с результатами. У здоровых людей эти показатели невысоки и находятся в пределах нормы. Но когда есть фактор, повреждающий печень, например, вирус гепатита С, клетки печени гибнут, и ферменты в большем количестве оказываются в крови. Обычно при хроническом гепатите С повышается уровень АЛТ и АСТ. ГГТ и ЩФ остаются нормальными или несколько повышенными. Бывает и так, что все ферменты печени находятся в пределах нормы. В случае острого процесса уровень всех показателей существенно повышен.

      Билирубин

      В норме билирубин появляется в крови после естественной гибели красных клеток крови (эритроцитов). Функция печени — переработать билирубин и вывести его вместе с желчью через желчные протоки. Коричневый цвет кала также зависит от нормального течения этих процессов. Когда в печени происходит воспалительный процесс (гепатит) или функция ее сильно нарушается, например, при циррозе, количество билирубина в крови увеличивается. При этом кожа и белки глаз окрашиваются в яркий желтый цвет, моча темнеет, кал светлеет Такое состояние называется желтухой, наиболее ярко оно выражено на острой стадии гепатита. Поэтому врач часто задает пациенту вопрос о том, менялся ли у него (нее) когда-либо цвет кожи, белков глаз, мочи, стула: он пытается уточнить время начала гепатита С, его острой фазы. Однако желтуха бывает далеко не всегда и когда произошло заражение, уточнить трудно.

      Альбумин

      Это белок, который печень образует из аминокислот, поступающих к нам, организм с пищей. Это один из показателей, по которым оценивают, насколько печень справляется со своей функцией. Обычно даже при высоких уровнях  АЛТ и АСТ альбумин остается в пределах нормы. Он также остается в пределах нормы у пациентов с хроническим гепатитом С. Снижение уровня альбумина указывает на тяжелые нарушения функции печени.  Они наблюдаются при циррозе.

      Факторы свертывания крови.

      В печени образуются факторы свертывания крови, в том числе протромбин. Если его уровень снижается, время  свертывания крови удлиняется, возникают кровотечения. Это может происходить  при острой фазе гепатита в случае тяжелого течения, а также на стации цирроза, когда печень уже не  справляется со своей функцией.

      Альфа-фетопротеин (АФП)

      Это белок, который вырабатывают молодые и опухолевые клетки печени. Уровень АФП может повышаться при активном воспалении в тканях печени, при циррозе печени, но также при наличии опухоли в печени, особенно если  уровень АФП повышен в десятки раз от нормальных значений.

      Клинический анализ крови.

      Как правило, у пациентов с острым и хроническим гепатитом С уровень клеток крови не меняется. Снижение числа клеток  крови обычно наблюдается на стадии цирроза печени. Этому есть несколько причин. Одна из них — повышенное разрушение их в увеличенной селезенке.

      Исследования печени, которые помогают оценить размеры печени, состояние ее ткани и других органов брюшной полости.

      Необходимо проводить исследования, которые дадут информацию о размерах печени, селезенки, вен брюшной полости, плотности ткани печени.

      УЗИ брюшной полости.

      Это простой, недорогой, безвредный и безболезненный метод. По его результатам можно судить о размерах печени, однородности ее ткани, наличии образований в печени, состоянии желчных протоков, сосудов брюшной полости. Также он дает информацию о состоянии других органов брюшной полости — селезенки, поджелудочной железы, желчного пузыря.

      Данный метод необходимо проводить всем пациентам с гепатитом С. Его результаты зависят от наличия газов в кишечнике. Поэтому исследование надо проводить натощак, накануне принимать ветрогонные препараты при склонности к вздутию живота.

      Компьютерная томография брюшной полости (КТ)

      В основе этого метода — рентгеновское излучение. Картина брюшной полости выглядит более четко, чем при УЗИ Результат исследования не зависит от наличия газов в кишечнике.

      Магнитно-резонансная томография (МРТ).

      Применяется электромагнитное излучение в постоянном магнитном поле высокой напряжённости. Метод основан на измерении специальных сигналов, поступающих от молекул воды органов. Чаще всего используется для диагностики опухоли печени.

      Все эти исследования помогают оценить состояние печени и других органов брюшной полости, однако не дают четкого представления о фиброзе и истинной активности воспаления в ткани печени.

      Фиброз печени — это уплотнение ткани печени за счет соединительной ткани, своего рода рубцовые изменения в результате длительного хронического воспаления. Конечной стадией фиброза является цирроз печени.

      Говорить о наличии фиброза и активности воспаления помогают такие методы, как биопсия печени, фиброэластометрия печени, фибро/актитест.

      Биопсия печени

      До сих пор биопсия остается важным и часто необходимым методом исследования. Большинство людей преувеличивают опасность этой процедуры, возможно, просто потому что плохо ее представляют. Вот как она проходит. После предварительного обследования врач намечает место взятия ткани печени. В место укола вводят обезболивающее средство, чаще новокаин. Обычно иглу вводят в стандартную точку, где ткань печени имеет максимальную толщину, под контролем УЗИ. Пациент чувствует толчок, процедура проходит очень быстро. Внутри иглы остается крошечный фрагмент ткани органа. Его размер очень мал, толщиной  с иглу (1,5 мм) и длиной 15 мм, однако достаточен для получения ценной информации о состоянии печени. Биопсию печени можно проводить амбулаторно, все манипуляции занимают около 4 ч. Ткань печени изучается под микроскопом морфологом. По результатам биопсии печени можно судить о степени фиброза и активности воспаления в ткани печени, что важно при решении вопроса о необходимости терапии и определении прогноза.

      Фиброэластометрия печени

      У нас в стране проводится с 2006 года. Этот метод позволяет определить степень фиброза печени. Процедура занимает не более 10-15 мин. Аппарат, с помощью которого выполняется исследование, называется фибросканом, поэтому иногда можно встретить другое название этого метода — фибросканирование. С помощью датчика улавливается ультразвуковая волна, которую отражает ткань печени. Этот метод прост и безболезнен.

      Фибро/Актитест

      Это анализ крови, которая берется стандартно из вены. Исследуются несколько показателей. Есть некоторые противопоказания для проведения этого теста: например, высокий уровень билирубина, острый гепатит, острая вирусная или бактериальная инфекция. Результат — определение степени фиброза (F) и активности (А) воспаления в печени. То есть этот метод является альтернативой биопсии печени.

     Фиброэластометрия и Фибро/актитест — это новые методы исследования, опыт их применения невелик, поэтому они продолжают изучаться.

    Пути передачи вируса гепатита С

     Когда Вы впервые узнаете о том, что больны гепатитом С, одним их частых вопросов, которые у Вас возникают, — как и где я мог  заразиться?  Как мне теперь жить, вести себя со своими близкими? И это вполне понятно. В 20-40% случаев установить путь передачи вируса не удается. Часто острая фаза не сопровождается желтухой, поэтому дату заражения выяснить также невозможно.

      Вирус гепатита С содержится в крови и биологических жидкостях больного человека. Заражение происходит, когда его кровь, сперма или отделяемое из влагалища попадают в кровь или на поврежденные кожу и слизистые другого человека.

    Вот обстоятельства, при которых это происходит:

      Внутривенные наркотики.

      Это одна из наиболее частых причин.  Более 75% людей, употребляющих наркотики, либо делавших это в прошлом, заражены гепатитом С. Причем иногда достаточно одной инъекции. Риск заражения возрастает при неоднократном употреблении внутривенных наркотиков. На кончике иглы способно уместиться около 2000 вирусных частиц, при попытке вымыть иглу, даже специальными средствами, удалить полностью их, скорее всего, не удастся.

      Описаны случаи заражения гепатитом С при вдыхании кокаина через нос. Сосуды слизистой носа повреждаются при вдыхании наркотика, особенно это характерно для хронического употребления, поэтому такой путь передачи вируса тоже возможен.

      Переливания крови и ее компонентов

      До 1986 г. в мире еще не существовало тестов для выявления вируса гепатита С. Тогда эта инфекция называлась «ни А, ни В». Тем самым подчеркивалась принципиально отличная от гепатита А и В природа вирусного заболевания, поражающего печень, но исследования доноров не были разработаны. С начала 90-х годов это стало возможным. Поэтому до этого периода среди тех, кому проводилось переливание крови, процент инфицированных был довольно большим. Впоследствии и до настоящего времени риск заражения гепатитом С в таких случаях стал минимальным, так как обследование доноров проводится обязательно. Однако сказать, что риск сведен к нулю, к сожалению, по-прежнему нельзя.

      Татуировки и пирсинг

      Эти манипуляции связаны с повреждением кожи, часто  с небольшим кровотечением. Основная опасность в том, что инструменты могут быть плохо стерилизованы.

      Передача вируса ребенку в родах

      Риск заражения ребенка — в момент родов, когда может произойти контакт крови матери и ребенка. Это наблюдается примерно в 6% случаев. Если мама инфицирована двумя вирусами — С и ВИЧ риск заражения ребенка гепатитом С возрастает до 15%.

    Читайте также:  Атеросклероз сосудов: симптомы, признаки, лечение

      Вирус гепатита С может быть в молоке кормящей матери, однако пищеварительные соки и ферменты ребенка препятствуют заражению.

      Половые контакты

      Риск заражения гепатитом С при половых контактах невелик, однако он существует. Как правило, если инфицированы оба супруга, это скорее означает, что у каждого из них был свой собственный фактор риска в прошлом, в результате которого он заболел, чем то, что один из них заразил другого. Большему риску подвержены люди, которые имеют несколько половых партеров и гомосексуальные половые контакты.

      Бытовые контакты

      Опасности заражения для членов семьи и друзей  пациентов, страдающих гепатитом, нет. Однако важно помнить, что нельзя допускать использование общих острых и ранящих предметов: маникюрных ножниц, бритв, зубных щеток.
      Даже после прочтения информации о путях передачи вируса, у Вас могут остаться вопросы, особенно это касается близких, Вашего поведения в отношении них. Вот наиболее частые вопросы:

      Могу я обнимать и целовать своих детей?

      Да, Вы можете это делать и не бояться при этом, что заразите их.

      Нужно ли обследовать членов моей семьи  на наличие гепатита С?

      Риск заражения членов семьи при бытовом контакте крайне мал. Риск заражения при поповых контактах у супругов также небольшой, однако, он существует. Поэтому супругу или супруге пациента так же желательно сдать простой анализ на наличие антител anti-HCV.

      Необходимо обследовать детей, рожденных от инфицированных матерей. Также анализ необходим в случае, если был контакт с кровью больного гепатитом С.

      Могу я готовить еду для своей семьи? Что если я порежусь во время приготовления пищи?

      Можете готовить для семьи. Даже если Вы порежетесь во время этого, и капля крови попадет в еду, вряд ли члены Вашей семьи смогут заразиться, так как ферменты их пищеварительной системы уничтожат вирус.

      Что если мой ребенок или друг будут есть из моей тарелки и пользоваться моей вилкой?

      Вы не передадите им вирус, пользуясь вместе этими предметами. Однако использование общих зубных щеток, полотенец не рекомендуется, так как определенный риск при этом есть.

      Моя дочь пользуется моими маникюрными ножницами. Это опасно?

      Нужно избегать пользования общими острыми предметами, частицы Вашей крови могут оставаться на поверхности ножниц, если Вы пораните себя, и смешаются с кровью дочери, которая также может повредить свою кожу ножницами. Необходимо иметь личные предметы гигиены, такие как бритва, ножницы, зубные щетки и т.д., своевременно выбрасывать использованные тампоны и прокладки.

      Мы женаты много лет. Заниматься сексом небезопасно для нас?

      При условии стабильных моногамных гетеросексуальных взаимоотношений в семье риск заражения очень мал.

      Как быть с французскими поцелуями? Оральным сексом?

      Наибольшая опасность может возникнуть тогда, когда нарушена целостность слизистых оболочек, и происходит контакт с биологическими жидкостями инфицированного партнера.

      Нужно ли всегда использовать презервативы?

      Использование презерватива особенно актуально, в случае если пациент имеет нескольких половых партнеров.

      Могу я иметь ребенка? Ухаживать за ним?

      Да. Только в 6% случаев происходит передача вируса гепатита от матери ребенку во время родов.

      Нужно ли говорить врачам, например, стоматологу, о том, что у меня гепатит С?

     Да. Необходимо сообщать об этом всем врачам, особенно тем, кто  собирается проводить такие манипуляции, как лечение зубов или операции.

    Вопросы диеты при гепатите С

      Необходимость в строгой диете приобретает значение только на поздней стадии гепатита С — циррозе печени. В ранние периоды, до формирования цирроза, никаких специфических рекомендаций не существует.

      Тем не менее, есть ряд правил, которых необходимо придерживаться. В этой главе мы поговорим об этом. Также затронем вопросы о диете для больных циррозом печени.

      Роль печени в пищеварении.

      Печень является одним из важнейших органов пищеварения. Она участвует в обмене таких веществ, как углеводы, жиры и белки отвечает за образование некоторых витаминов.

      Углеводы.
      Самыми главными источниками углеводов являются сахароза (пищевой сахар), фруктоза и лактоза (молочный сахар), а также полисахариды злаков, фруктов, овощей, картофеля. Специальные ферменты поджелудочной железы расщепляет углеводы, поступающие с пищей, на простые сахара (глюкозу, галактозу, фруктозу, мальтозу). Они всасываются в кишечнике, поступают в кровь. Инсулин — гормон, который также выделяется поджелудочной железой. Его роль — поддерживать уровень глюкозы крови в определенных границах. Во время сна уровень глюкозы падает, секреция инсулина снижается. После приема пищи сахар в крови повышается, стимулируя выработку инсулина, и его концентрация в крови увеличивается. В свою очередь, инсулин стимулирует работу печени таким образом, что сахара поступают в нее и накапливаются в виде вещества  —  гликогена. Гликоген — запас углеводов, энергетический ресурс организма. Он расходуется в первую очередь при голодании, активной работе мышц.

      Белки.

      Содержатся в различных продуктах, в том числе в мясе. Они расщепляются ферментами поджелудочной железы на аминокислоты, которые затем всасываются в кишечнике и поступают в кровь. В печени из аминокислот образуются различные необходимые для жизни белки. Например, альбумин (поддерживает нормальный объем крови в организме), белки свертывания крови, белки, связанные с обменом железа, транспортом витамина А, уничтожением токсических веществ, лекарств.

      Жиры.

      Различают холестерин, жирные кислоты, триглицериды, Жиры содержатся во многих продуктах, преимущественно в сливочном и растительном масле, маргарине, мясе. В желудочно-кишечном тракте они расщепляются ферментом поджелудочной железы. Желчь, которая образуется в печени, помогает сделать их растворимыми и всосаться в кишечнике. Они попадают в кровь, затем в печень, где с ними происходит следующее: одна часть их них откладывается в клетках печен, другая участвуют в обмене как источник энерги, третья —  вновь поступают в кровь для доставки к клеткам других органов.

      Обмен холестерина тесно связан с печенью. Сниженный его уровень при заболеваниях печени говорит о тяжелом ее состоянии.

      Витамины. 

      Печень участвует в обмене как жирорастворимых (A, D, Е, К), так и водорастворимых (С, B) витаминов.

      Основы диеты для пациентов, у которых нет цирроза печени.

      Требования, которые необходимо соблюдать, сводятся к нескольким правилам:

      Исключить алкоголь

      Доз алкоголя, которые могли бы быть безопасными для пациентов с гепатитом С, не существует. Алкоголь является дополнительным независимым фактором, вызывающим повреждение печени. Поэтому он должен быть полностью исключен.

      Не ограничивать потребление соли.

      Нет необходимости уменьшать количество соли.

      Не ограничивать употребление белков.

      Существует ошибочное мнение, что уменьшение количества белковой  пищи может «помочь» печени. Это не так. Такое условие необходимо только для пациентов с декомпенсированным циррозом печени.

      Потребление жиров должно быть умеренным.

      Избыточное накопление жира в печени (оно называется стеатоз)  может способствовать повреждению печени и развитию цирроза у пациентов с гепатитом С.

      Итак,  состав пищи должен быть ежедневно сбалансирован. Для представления о том, какой баланс необходим, обычно используют «пищевую пирамиду», привеную на рисунке.

    пищевая пирамида

      Величина сегментов,  на которые она разделена — доля соответствующих рисунку продуктов, которые необходимы в ежедневном рационе. В основании пирамиды находятся продукты, которые должны преобладать. К ним относятся хлеб, злаки, рис, овощи и фрукты. Умеренно рекомендуется употреблять молочные продукты, в том числе сыры, и мясо. Наконец, количество пищи, содержащей жиры и сахар (например, кондитерские изделия), должно быть незначительным.

      Основы диеты для пациентов с циррозом печени

      Ограничение потребления белков

      С одной стороны, необходимость в потреблении белков остается актуальной при циррозе печени. Ведь печень вырабатывает необходимые для жизни белки из аминокислот, которые поступают с пищей. Однако при декомпенсированном циррозе печени может возникать энцефалопатия – нарушение деятельности мозга из-за действия на него азотистых веществ. Происходит это в связи со снижением функции печени и проявляется в нарушении памяти, скорости реакции, спутанности сознания и даже комой.

      Азотистые вещества образуются из белка, поступающего с пищей, поэтому в таких случаях важно ограничить его употребление, обычно до 20-60 г/сутки. Предпочтительно потребление рыбы.

      Витамины

      С пищей должно поступать необходимое количество витаминов. Если этого не происходит, можно принимать препараты мульти-витаминов.

      Ограничение потребления соли и жидкости.

      При циррозе нарушается регуляция объема жидкости в организме. Вода накапливается в тканях (что проявляется в виде отеков конечностей), брюшной полости (это называется асцитом), Соль способствует задержке жидкости и усилению отеков. В таких случаях требуется максимально ограничить  потребление соли с пищей, принимать мочегонные препараты.

      Необходимо также стараться не принимать жесткую, сухую, острую пищу. Иными словами, избегать условий, при которых  риск повредить слизистую пищевода возрастает.

    Рак печени. Что это такое и есть ли риск его возникновения?

      Рак печени — это злокачественная опухоль. Иначе она называется гепатоцеллюлярной карциномой. Как всякая другая опухоль, она может возникнуть у любого человека. Однако у пациентов с хроническим гепатитом С это заболевание встречается чаще Возможно. Вы слышите об этом впервые. Совсем не значит, что гепатоцеллюлярная карцинома бывает часто, или ее возникновение, так или иначе, неизбежно. Наоборот,  эти случаи редки. Просто важно знать и помнить, что у тех, кто страдает хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита С, риск образования рака печени выше, чем у здоровых. Попробуем разобраться в этом вопросе поподробнее.

    Факторы риска формирования рака печени

    1. стадия гепатита С  

      Самое важное условие — стадия заболевания печени. Пациенты без цирроза имеют очень низкий риск формирования рака печени. Наоборот, при выраженном фиброзе (3 степени) риск увеличивается, и самый высокий он при циррозе. Поэтому важно регулярное обследование на АФП и проведение УЗИ органов брюшной полости для пациентов с циррозом печени. Тем, у кого он не сформировался, регулярное УЗИ и определение АФП не обязательно.

      Считается, что в среднем период времени для образования гепатоцеллюлярной карциномы — 30 лет после инфицирования или 10 лет поело формирования цирроза печени.

    2. влияние генотипа вируса, уровня вирусной нагрузки

    Четких данных о том, что генотип и количество вируса могут влиять на формирование рака печени, нет.

    3. сопутствующие заболевания печени

      Любое другое заболевание печени, которое может привести к циррозу, увеличивает риск рака при гепатите С. Чаще всего,  это алкогольная болезнь печени, гепатиты В и D и наследственный гемохроматоз. Все эти заболевания носят хронический характер, вызывают воспаление в печени, приводят к формированию фиброза, а затем и цирроза. То есть, если у пациента не только гепатит С, а, например, еще и гепатит В, или D, или гемохроматоз, то вероятность возникновения гепатоцеллюлярной карциномы со временем выше.

      Влияет ли терапия интерфероном на риск формирования рака печени?

    Проведено немало исследований, результаты которых говорят о следующем: если достигнут устойчивый вирусологический ответ на терапию интерфероном, риск развития рака печени существенно снижается, даже если ответ на лечение не получен, и вирус остается в крови, в результате лечения риск развития гепатоцеллюлярной карциномы ниже.  

      Тревожные симптомы
      У многих пациентов симптомы могут отсутствовать вообще. Это характерно для ранних стадий. Поэтому так настойчиво рекомендуется регулярное исследование АФП и УЗИ брюшной полости.

      Ухудшение функции печени.
      Пациент с циррозом печени может вести нормальный образ жизни, работать, иметь стабильные результаты анализов крови. Когда у такого человека развивается гепатоцеллюлярная карцинома, функция печени может ухудшиться без очевидных на то причин. Возникает слабость, нарушение деятельности мозга (энцефалопатия), задержка жидкости в организме (асцит, отеки), кровотечение из желудочно-кишечного тракта (как правило, из вен пищевода и желудка). Также внезапно изменяются анализы крови: уровень билирубина, печеночных ферментов растет, а протромбина, альбумина – падает.

      Боль
     
    Опухоль может расти быстро, увеличивая размеры печени и растягивая окружающую ее капсулу, задевая при этом сосуды, нервные окончания, другие близко расположенные органы.Все это причиняет дискомфорт и боль. Постоянная умеренная и сильная боль в правом подреберье у пациентов с циррозом печени может являться признаком опухоли.

      Внезапно возникшие признаки портальной гипертензии.
      Гепатоцеллюлярная карцинома, ее клетки, могут стать причиной закупорки вен печени. В этом случае возникает кровотечение вен пищевода. В брюшной полости накапливается жидкость (асцит) или увеличивается уже имеющийся асцит, с ним невозможно справиться с помощью мочегонной терапии. Возникает энцефалопатия, или прогрессирует уже существующая.

      Другие симптомы.
      Слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела, необъяснимое снижение веса — симптомы, которые могут быть и при циррозе печени. Чаще пациенты связывают их с этим заболеванием, а между тем они могут указывать на формирование рака. В результате врач информируется с опозданием, что значительно ухудшает шансы на успешную борьбу с гепатоцеллюлярной карциномой.

    Обследование
      Как уже говорилось выше, важнейшее условие — это регулярное обследование пациентов с длительным сроком инспекции вирусом гепатита С, и особенно тех, у кого уже есть цирроз печени. Обычно достаточно контролировать уровень АФП и проводить УЗИ брюшной полости каждые 6 месяцев. В случае если гепатоцеллюлярная карцинома уже образовалась, обследование проводят в двух основных направлениях: анализ крови (1) и радиологические методы (2).

     1. анализы крови
      Гепатоцеллюлярная карцинома образует белок, который называется альфа-фетопротеином (АФП). Он попадает в кровь. У 70-90% больных с раком печени уровень АФП повышен. Очень высокий уровень АФП (более 500 нанограмм в миллилитре, нг/мл) или постоянное повышение его в нескольких анализах (при начальной цифре более 150 нг/мл) могут говорить о наличии опухоли. Единицы измерения АФП бывают не только нг/мл, но и Ед./мл (единиц в миллилитре) Перевести можно с помощью формулы: нг/мл х 0,813 –» Ед./мл.

    2. радиологические методы
      К ним относятся компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография (исследование сосудов печени). Эти методы более чувствительны по сравнению с УЗИ, то есть картина брюшной полости получается более четкой. Однако их стоимость существенно выше. Если выявлена опухоль печени, иногда проводится прицельная биопсия под контролем ультразвукового метода. Это значит, что необходимо забрать кусочек ткани печени из обнаруженного очага. После исследования год микроскопом можно точно говорить о том, являются ли клетки злокачественными.

      Лечение
      Наиболее эффективный метод, который позволяет избавиться от опухоли печени — хирургический/ Его еще называют резекцией печени, то есть удаление части печени, содержащей опухолевую ткань. Для этого необходимо, чтобы размер гепатоцеллюлярной карциномы не превышал 5 см. Ведь удаляют не только опухоль, но и прилежащую ткань, с учетом анатомических особенностей печени, хода ее сосудов, желчных протоков. Бывает так, что очагов опухоли несколько, тогда их удаление сопровождается большой потерей ткани печени. Хирургическое лечение невозможно для пациентов с циррозом. После удаления опухоли здоровая ткань должна восстанавливать потерю, при циррозе печени это недостижимо, может возникнуть печеночная недостаточность, орган перестанет справляться со своей функцией.

      Трансплантация печени выполняется также только при некоторых условиях. Опухоль должна быть не более 5 см в диаметре, или, если есть несколько очагов, они должны быть не более 3 см.Иначе имеется высокий риск, что гепатоцеллюлярная карцинома возникнет вновь уже в новом органе. Трансплантация не выполняется, если есть метастазы. В ряде случаев проводят локальное воздействие на опухоль. Обычно тогда, когда невозможно ее удалить или осуществить трансплантацию.

      1 Введение в опухоль препаратов, разрушающих ее.
      Чаше всего используется 99,5% этанол. Его вводят через прокол кожи в опухоль под контролем УЗИ или непосредственно в очаг во время операции. Этанол разрушает клетки опухоли. Наилучшие результаты достигаются у пациентов с маленькими одиночными опухолями

      2.Радиочастотное воздействие на опухоль.
      В сравнении с введением этанола, данный метод позволяет достичь, положительного результата за меньшее число процедур, реже наблюдаются местные рецидивы, однако чаще — побочные эффекты.

      3.Криоблация.
      Воздействие жидким азотом при температуре -180°С. С помощью этого можно воздействовать на опухоли большого размера.

      4.Термоаблация
     
    Температурное воздействие. При температуре 42°С начинается гибель клеток опухоли, при более высоких цифрах она наступает быстрее.

      5.Химиоэмболизация
      Введение в печеночную артерию препаратов, которые обеспечат их закупорку, в результате чего кровоснабжение опухоли нарушается. Это приводит к гибели клеток опухоли. Часто химиоэмболизацию проводят вместе с введением химиопрепаратов, обычно это доксорубицин, митомицин. Этот метод может применяться у пациентов с несколькими очагами гепатоцеллюлярной карциномы. Он непригоден в случае нарушения функции печени.

      Гепатоцеллюлярная карцинома — это заболевание не только печени, но и всего организма, поэтому важно комплексное воздействие.  Химиотерапия и лучевая терапия используются не часто, потому, что опухоль печени плохо поддается этому лечению. Если есть условия для того, чтобы удалить ее оперативно, предварительная  химиотерапия не используется. Она может проводиться в случаях, когда опухоль невозможно удалить сразу из-за ее размеров. В случае успеха химиотерапии приступают к операции. После лечения рака печени пациенты должны регулярно обследоваться. Необходимо оценивать результаты анализов крови, проводить исследования брюшной полости каждые 3 месяца.

    Источники

    • https://VseDavlenie.ru/zabolevania/gp/gipertoniya-pri-gepatite-s.html
    • https://dolgo-zivi.ru/pechen-i-povyshennoe-davlenie
    • https://www.gepatit.ru/metabol/
    • http://gulvar.ru/narodnye-sredstva-pri-gipotonii/gepatit-s-i-gipotoniya
    • http://gepatoz.lechenie-pechen.ru/gepatit/kakoe-davlenie-pri-gepatite/
    • https://bolitsosud.ru/davlenie/arterialnoe-davlenie-pri-gepatite.html
    • http://www.hv-info.ru/info/statyi/gepatit-s/69-2015-02-14-10-47-02.html

    [свернуть]
    Помогла статья? Оцените её
    1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
    Загрузка...