Радиочастотная абляция сердца при аритмии: осложнения

В каких случаях проводится процедура?

Содержание:

По статистике, в 75% случаев после радиочастотной абляции мерцательная аритмия исчезает навсегда.

РЧА способствует устранению нарушения сердечного ритма. Операция проводится, если медикаментозное лечение не дает необходимого терапевтического результата или провоцирует побочные эффекты, не позволяющие продолжать лечение. РЧА назначают при следующих патологиях:

  • Мерцательная аритмия. Отличается неправильной работой предсердий.
  • Тахикардия. Методика применяется для борьбы с желудочковым, наджелудочковым и предсердным видами болезни.
  • Хроническая сердечная недостаточность. Патология провоцирует нарушение кровообращения.
  • Тахиаритмия. Диагностируется учащенное сердцебиение неправильного ритма.
  • Кардиомегалия. Увеличение размера миокарда.
  • Тахисистолия. Отличается высокой частотой сокращений сердца.
  • Фибрилляция предсердий. Патология характеризуется различием между желудочковыми и предсердными ритмами.
  • Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Врожденное заболевание. Наблюдается аномальный ритм желудочковых сокращений.
  • Недостаточность пульса. Может наблюдаться при учащении или замедлении ритма сердца.

Подготовка и проведение

Радиочастотная абляция сердца при аритмии: осложнения
Процедура МРТ важна для постановки диагноза.

Абляция сердца при мерцательной аритмии совершается планово. Процедуру назначают  после того, как пациент пройдет комплексное обследование, и не будут выявлены противопоказания. Для подготовки к операции, установления особенностей болезни, выявления сопутствующих болезней и применяют следующие методы диагностики:

  • клинические анализы крови и мочи;
  • биохимия крови;
  • определение группы, резус-фактора, свертываемости крови;
  • анализ на выявление инфекций (гепатита, сифилиса);
  • ЭКГ;
  • ЭхоКГ;
  • исследование по Холтеру;
  • УЗИ миокарда;
  • МРТ;
  • коронароангиография;
  • рентгенография сердца;
  • чреспищеводное электрофизиологическое обследование.

За 2?3 дня до процедуры пациент ложится в больницу. Подготовка делится на этапы:

  • Отмена медикаментозной терапии. Исключаются противоаритмические и сердечные средства. Если есть сопутствующие болезни, проводится дополнительная консультация с врачом.
  • Диета. За 12 часов до операции пациенту запрещается употребление любой пищи. Также делают чистку кишечника.
  • Сбривание волос в местах введения катетеров. Обычно электроды заводят в паховую и подключичную артерии.

Во время проведения абляции пациент остается в сознании, но ему нужно сохранять полную неподвижность.

Радиочастотная абляция сердца при аритмии: осложнения
В процессе такого вмешательства врач вводит катетеры в сердце больного через артерии.

РЧА при мерцательной аритмии сердца проводится под контролем рентгена. В артерии заводят катетеры с датчиками, которые подводят к миокарду. На патологические участки сердечной мышцы подаются радиочастотные импульсы, происходит «прижигание». По завершении катетеры извлекаются, а на места их введения накладываются повязки. Если спустя 24 часа не возникнут осложнения, пациента выписывают.

Послеоперационное восстановление

Через 6, 12 и 24 часов после проведения радиочастотной абляции проводится контрольная ЭКГ. Неприятные ощущения в груди наблюдаются менее часа. Пациенту прописывают постельный режим. В течение 10?12 часов вставать запрещено. Если осложнений, которые возникают менее чем в 1% случаев, нет, то для поддержания нормальной работы сердца и сосудов лекарственные препараты не потребуются. Врачебные рекомендации сводятся к отказу от вредных привычек, ограниченному употреблению кофеинсодержащих продуктов и регулярным медицинским осмотрам. После РЧА важно избегать стрессов и регулярно делать зарядку.

Какие могут быть осложнения?

Радиочастотная абляция при мерцательной аритмии дает хороший результат, а вероятность негативных реакций низкая, однако отмечается возможность развития следующих осложнений:

Радиочастотная абляция сердца при аритмии: осложнения
Последствием такого вмешательства может стать пневмоторакс.

  • травмы миокарда, пищевода, сосудов и нервов;
  • формирование тромбов;
  • аллергические реакции;
  • пневмоторакс;
  • тампонада сердца;
  • скопление жидкости в сердечной сумке;
  • инфекционное поражение мест введения катетеров;
  • нарушение ритма сердца.

В чем суть абляции сердца

В чем суть абляции сердца

Абляция сердца восстанавливает сердцебиение

Абляция сердца относится к малоинвазивным процедурам. С ее помощью удается устранить очаги эктопических сигналов, которые отрицательно сказываются на функции внутреннего органа. Данная методика лечения особенно эффективна при борьбе с мерцательной аритмией. Во время операции хирург прижигает источники, выдающие ненужные импульсы. В результате такого лечения решается проблема трепетаний предсердий. Также у человека восстанавливается естественное сердцебиение.

Согласно статистическим данным, радиочастотная абляция сердца эффективна на 90%. Поэтому многим пациентам благодаря такому лечению удается добиться желанного выздоровления.

Медики не исключают вероятность развития у больных, которым была сделана абляция сердца, рецидива болезни. Чаще всего это случается с людьми, которые после лечения не ведут правильный образ жизни и не придерживаются здорового питания.

Противопоказания

Не во всех случаях пациенту предлагают провести абляцию сердца, чтобы вылечить мерцательную аритмию. Хирургическое вмешательство такого типа может быть противопоказано при наличии следующих заболеваний:

  • Острая фаза течения инфаркта миокарда.
  • Осложненные состояния после инфаркта миокарда.
  • Заболевания инфекционно-воспалительного характера.
  • Воспалительные процессы в эндокарде.
  • Сердечная недостаточность, которая присутствует в анамнезе.
  • Болезни органов мочевыделительной и дыхательной систем, протекающие в тяжелой форме.
  • Стенокардия, которая длится не меньше 4 недель.
  • Тромбозы.
  • Артериальная гипертония.
  • Гипотония.
  • Нарушение гемопоэза.
  • Аневризма левого желудочка сердца.
  • Тромботические сгустки в сердце.
  • Аллергические реакции на препараты, которые будут использоваться в ходе оперативного вмешательства.

Врач может запретить операцию пациенту, которому абляция сердца может нанести существенный вред, превышающий потенциальную пользу процедуры. Также в ее проведении отказывают больным, состояние которых сильно ухудшено из-за болезни.

Результаты

Результаты абляции сердца

Результат после абляции сердца — стабилизированная работа сердца

В 90% случаев абляция сердца купирует симптомы мерцательной аритмии. После оперативного вмешательство и прохождения реабилитационного периода пациенты возвращаются к привычной жизни, в которой не осталось места для болезни. Некоторое время после процедуры им может потребоваться прием лекарственных препаратов, которые помогают закрепить достигнутый результат.

Операция позволяет стабилизировать работу сердца. Пациенты перестают сталкиваться с теми симптомами аритмии, которые беспокоили их до проведения абляции сердца. К тому же радикальное лечение существенно снижает вероятность развития у человека осложнений в дальнейшем.

Этапы операции

РЧА состоит из нескольких последовательных этапов. Лечить таким методом нарушение сердечного ритма предлагают многие современные клиники, оснащенные необходимым оборудованием. Лечение аритмии следует доверять грамотному специалисту. Он должен знать, из каких шагов состоит радиочастотная абляция и как их правильно выполнить:

  1. После того как больного привозят в операционную, с ним начинает работать анестезиолог. Он дает ему выбранный заранее наркоз. Анестезия обычно вводится внутривенно. Также допускается местное обезболивание того места, в котором будет находиться разрез.
  2. Хирург скальпелем делает небольшой разрез, через который потом вводит в тело пациента трубку. На ее конце есть датчик. Данный элемент располагают непосредственно в бедренной или лучевой артерии. Она является проводником катетера с датчиком по нижней полой вене. На экране ЭКГ во время хирургического вмешательства должны отображаться результаты эндоваскулярного электрофизиологического исследования. Они помогают хирургу определить правильное место расположения импульса.
  3. По электроду катетера должен поступать ток, который заставляет сердце работать. Если ткани, которые взаимодействуют с ним, не показывают реакции и не меняют свой ритм, то они считаются здоровыми и не требующими вмешательства.
  4. Как только хирург обнаружит очаги импульсов, он подвергнет их разрушительному действию тепловой энергии. Она возникает на самом конце катетера.
  5. Через 30 минут после проведения прошлого этапа потребуется поиск новых импульсов, которые являются ложными. При их обнаружении врач повторит процедуру разрушения. Если такие точки не были найдены, значит, операция подошла к концу. Катетер в этом случае извлекается из тела больного.
  6. Разрез, через который проводилась операция, фиксируется повязкой. Ее оставляют на время до 24 часов. На протяжении этого периода больной должен соблюдать постельный режим.

Реабилитация

Через 24 часа после проведения абляции сердца пациенту разрешается самостоятельно вставать с постели. Он может совершать несложные движения, если в этом возникнет необходимость. Еще 3 суток больному придется оставаться в стационаре, чтобы врач имел возможность наблюдать за его состоянием после хирургического вмешательства.Реабилитация после абляции сердца

После реабилитации для поддержания результата назначаются медикаменты

Ежедневно должна проводиться перевязка того места, где был сделан разрез. При этом врач будет оценивать состояние раны и скорость ее заживления.

После выписки врач должен продолжать вести контроль состояния пациента, но уже дистанционно.

Реабилитация после абляции сердца, которая показана при аритмии, в среднем длится от 2 до 3 месяцев. Во время этого периода больной должен соблюдать специальную диету, которая исключает употребление жирных и соленых блюд. Под запрет попадают алкогольные напитки, кофе и энергетики. Они негативно отражаются на состоянии сосудов и могут нарушить сердечный ритм, чего допускать категорически нельзя.

При необходимости во время реабилитации больному придется принимать назначенные врачом лекарственные препараты, которые поддерживают правильную работу сердечно-сосудистой системы.

Какие бывают кардиостимуляторы?

Чтобы иметь понятие о методике установки и разновидностях приборов, необходимо разобраться, что такое кардиостимулятор и в чем состоит принцип его работы.

Электрокардиостимулятор (ЭКС), также называемый искусственным водителем ритма – это устройство, которое поддерживает или навязывает нормальную частоту сердечных сокращений, подавляет иные очаги возбуждения импульса и отслеживает собственный пульс пациента.

Строение ЭКС

Современные модели искусственных водителей ритма напоминают мини-компьютеры: они состоят из электродов, сложнейшей микросхемы и батарейки, которая позволяет им работать в среднем около 10 лет. Новые кардиостимуляторы рассчитываются и на большую продолжительность работы – до 12-15 лет.

С помощью микросхемы прибор распознает электрический потенциал миокарда – иначе говоря, кардиограмму. Электроды с чувствительной головкой вживляются в толщу сердечной мышцы, передавая информацию об импульсах и возвращая электрические заряды, нормализующие ритм ударов.

Размеры прибора различаются в зависимости от модели и функций, а средний вес составляет порядка 50 г. Настройка ЭКС выполняется компьютером-программатором в пределах медучреждения, где проводилась операция по его внедрению.

Классификация

Кардиостимуляторы разделяются по назначению и количеству электродов. По назначению они классифицируются на:

  • Пейсмекеры (водители ритма), которые применяются при брадикардии, чтобы обеспечить нормальную частоту выбросов крови.
  • Кардиовертеры-дефибрилляторы, которые, помимо функции водителя ритма при редких сокращениях сердца, способны распознавать состояние фибрилляции и восстанавливать нормальную частоту ударов с помощью сильного электрического разряда в 12-35 Дж или специальных схем стимуляции.

Кардиостимуляторы

По количеству электродов ЭКС разделяются на:

  • Однокамерные. Электрод-стимулятор располагается в левом желудочке и инициирует сокращение других полостей. Применяется редко, так как в случае совпадения предсердного и желудочкового ритмов нарушается кровообращение сердца. Бесполезны при наджелудочковых аритмиях.
  • Двухкамерные. Оснащены двумя электродами, которые размещают в желудочке и предсердии. Хорошо контролируют и согласовывают ритм сокращений полостей.
  • Трехкамерные. Являются наиболее оптимальными и физиологичными. Три электрода располагаются соответственно в двух желудочках и правом предсердии. Такие модели активно применяются при диссинхронии сокращений левого и правого желудочков.
Читайте также:  Таблетки от давления и алкоголь: совместимость, можно ли пить, последствия

Кардиостимуляцию классифицируют также по длительности. ЭКС устанавливается для следующих видов воздействия:

  • Постоянного. Эпикардиальная имплантация выполняется только на открытом сердце специальными приборами.

ЭКС имплантирован мужчине

  • Временного. Применяется перед установкой постоянного ЭКС, при лекарственной передозировке или преходящем сбое сердечного ритма. Для стабилизации состояния больного при необходимости реанимации используется наружная или эндокардиальная кардиостимуляция. Установка электродов на грудину менее эффективна, чем проведение их по центральному венозному катетеру прямо в предсердие или желудочек.
  • Диагностического. Чреспищеводная стимуляция используется для устранения приступов предсердных аритмий, а также проверки функциональности сердца при подозрении на пароксизмальную тахикардию, патологию синусового узла, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, ИБС.

Возможность выбора ритма извне позволяет использовать кардиостимулятор как замену велоэргометрии и тредмил-теста при диагностике причин стенокардии.

Подготовка и анализы до вмешательства

Перечень необходимых диагностических процедур различается в зависимости от экстренности операции и нормативов конкретной клиники. Обычно выполняются стандартные предоперационные анализы и исследования сердца:

    ЭхоКГ

  • ЭКГ (суточный мониторинг кардиограммы и АД);
  • ЭхоКГ.
  • Анализ мочи.
  • Исследование кала на наличие яиц глистов.
  • Анализы крови (клинический, коагулограмма, биохимия, концентрация йодсодержащих гормонов, пробы на венерические заболевания и ВИЧ).
  • ФГДС (обследование желудка с целью исключения язв, которые могут спровоцировать кровотечение во время постоперационной медикаментозной терапии).
  • МРТ мозга (проводится, если у пациента в анамнезе отмечен инсульт).

В подготовку к операции входит консультация следующих врачей:

  • Аритмолога.
  • Отоларинголога и стоматолога (они исключают или лечат очаги инфекции).
  • Других специалистов в случае наличия хронических заболеваний почек, ЦНС, эндокринной системы.

За несколько дней до вмешательства врачи могут потребовать прекратить терапию НПВС и антикоагулянтами. Параллельно с этим необходимо облегчить рацион, а в день процедуры, начиная от полуночи, ничего не есть и не пить.

Сколько служит стимулятор?

Водитель ритма устанавливается навсегда, однако продолжительность бесперебойной работы одного источника импульсов не превышает десяти лет. Срок службы ЭКС составляет в среднем 8-10 лет: он определяется емкостью аккумулятора. После полной разрядки или отказа стимулятора по причине несоблюдения норм безопасности или заводского брака нужно заменить прибор. Часто электроды служат дольше, чем генераторы электроимпульсов, поэтому при повторной операции могут установить только новый титановый корпус с микросхемой и аккумулятором.

Гарантия распространяется на первые 3-5 лет работы прибора.

Образ жизни после операции

Жизнь с кардиостимулятором полноценна и отличается от действительности здорового человека лишь в ряде аспектов. Придерживаясь рекомендаций, пациент может работать, выполнять домашние дела и даже увлекаться спортом.

Кардиостимулятор на рентгене
При этом необходимо соблюдать технику безопасности:

  • Посещать кардиохирурга и аритмолога раз в квартал на протяжении 1 года после имплантации стимулятора, раз в полгода – на протяжении второго и ежегодно – в дальнейшем.
  • Отслеживать состояние своего здоровья (самочувствие, АД, частоту пульса).
  • Отказаться от вредных привычек (алкоголя, никотина), наладить баланс работы и отдыха.
  • Избегать некоторых методов диагностики (УЗИ грудины, МРТ) и физиотерапии (воздействие магнитными полями теплом).
  • Консультироваться с кардиологом перед малоинвазивными вмешательствами (электрокоагуляции, операции с разрезами электроскальпеля, дробление камней во внутренних органах).
  • Не находиться рядом с высоковольтными источниками тока в течение длительного времени.
  • Избегать ударов в грудину и падений.
  • Мобильный телефон и источники электромагнитного излучения (в том числе бытовые) при использовании желательно располагать с другой стороны тела относительно прибора, на расстоянии более 25-30 см от него.

Пациенту нужно носить с собой документ, подтверждающий установку ЭКС: это позволит избежать опасных для работы прибора проверок детекторами.

Работоспособность больного устанавливает врачебная комиссия, учитывая наличие или отсутствие осложнений (ИБС, ХСН). Больному может быть дана группа инвалидности, если труд на конкретном рабочем месте может нанести серьезный вред ему или прибору (контакт с электросварочным оборудованием, сталеплавильными аппаратами).

Наличие кардиостимулятора не является абсолютным противопоказанием для вынашивания плода. Но пациентка должна наблюдаться у кардиолога в течение всего срока беременности и выполнять все рекомендации врача по питанию и нагрузке. Роды проходят лишь путем кесарева сечения, операция назначается планово.

Физическая активность должна быть умеренной, без напряжения в области грудины. В течение срока реабилитации (до 3 месяцев) спорт запрещен наравне с любыми интенсивными нагрузками верхней части тела.

Пожизненно запрещаются боевые искусства вследствие риска ударов в область прибора, экстремальные виды спорта, футбол, регби, баскетбол, хоккей, стрельба, бодибилдинг с отягощениями на грудные мышцы.

Рекомендованы занятия в бассейне, спортивная ходьба.

Баня и сауна разрешаются только после консультации с врачом в случае отсутствия осложнений, уже после окончания реабилитации. Посещения должны быть нечастыми и проходить в щадящем режиме.

Какие болезни лечат

Необходимость в применении этого метода терапии возникает при:

  1. Мерцательной аритмии. Для этого заболевания характерно нарушение синхронности сокращения мышечных волокон. Под воздействием циркуляции импульсов формируется очаг возбуждения в предсердии. При отсутствии положительной динамики и быстром развитии болезни назначают прижигание.
  2. Тахикардии желудочкового типа. Это опасное заболевание, при котором происходит ускорение частоты сокращений сердца и существует высокий риск фибрилляции желудочков. Нарушение может стать причиной остановки органа.
  3. Расстройстве функций проводящей системы сердечной мышцы. Если не предпринять меры, то через некоторое время возникают осложнения. Патология обычно имеет врожденное происхождение.
  4. Кардиомегалии. Болезнь проявляется увеличением сердца в размерах и недостаточностью его функций.

Перед назначением операции учитывают вероятность неблагоприятного исхода. Чтобы не возникало проблем, сначала убеждаются в отсутствии противопоказаний. Если человек страдает сахарным диабетом и его возраст больше 75 лет, то вопрос о проведении процедуры решают для каждого пациента отдельно.

Суть процедуры, ее преимущества и недостатки

Прижигание еще называют абляцией. Это малоинвазивное эндоваскулярное хирургическое вмешательство. Его назначают, когда образуется патологический очаг, препятствующий нормальному прохождению импульсов.

Операция на сердце
Прижигание на сердце от аритмии позволяет создать искусственный некротический очаг. Кардиомиоциты, расположенные в нем, теряют свои функциональные способности. Лучи создают сердечную блокаду, которая предотвращает возникновение импульсов, вырабатываемых в момент расслабления сердечной мышцы и нарушающих работу органа.

Если пациент страдает от аритмии, то этот вид вмешательства не всегда показан. Это связано с преимуществами и недостатками лечения. Поэтому больного сначала обследуют, а уже потом принимают решение о проведении терапии.

Процедура имеет преимущество перед другими благодаря:

  • Малоинвазивности. Операция проводится без выполнения широких разрезов. В ходе процедуры только прокалывают стенку артерии и с помощью катетера получают доступ к сердцу.
  • Хорошей переносимости и быстрому восстановлению. При обширных вмешательствах происходит нарушение функций органов, поэтому реабилитационный период занимает длительное время. В процессе абляции нет необходимости в прямом доступе к сердцу. Картинку выводят на монитор и таким образом подробно рассматривают все полости и выявляют расположение патологического очага.
  • Отсутствию шрамов на теле на месте внедрения катетера. В этом участке ткань восстанавливается без грубых соединительных элементов. Когда они появляются, то формируется шрам, сохраняющийся навсегда.
  • Безболезненность. В процессе лечения обходятся без общего наркоза. Но пациент не ощущает болей. В некоторых случаях наблюдается чувство давления в области грудной клетки, но не более того. Дискомфорт проходит сразу по завершении операции.

Поэтому при сложных формах аритмии и в случае ее быстрого прогрессирования не обойтись без абляции.

Негативными сторонами процедуры считают вероятность развития осложнений. Риск их появления выше, если у пациента диабет, нарушения работы системы свертывания, преклонный возраст. Для этих людей эта методика опасна вероятностью:

  1. Артериального кровотечения на месте введения катетера.
  2. Повреждения сердечной мышцы во время воздействия лучей.
  3. Сужения артерий легких.
  4. Нарушения целостности сосуда при введении катетера.
  5. Образования тромбов.
  6. Расстройств работы проводящей системы, которые еще больше усугубят положение.

Болит сердце
Все эти явления возникают очень редко. Чаще всего у больного открывается кровотечение из артерии.

Этому способствует неправильное наложение повязки и невыполнение режима пациентом. Чтобы осложнений не возникало, больной не должен вставать с постели на протяжении суток после вмешательства.

В большинстве случаев операция проходит успешно. С ее помощью человек избавляется от дискомфорта, связанного с нарушением функций сердца.

Кому показана, кому нельзя проводить

Лечение аритмии сердца прижиганием разрешено не всегда. Процедура имеет противопоказания. Назначают эту процедуру людям:

  • с запущенной стадией мерцательной аритмии;
  • которым не помогло медикаментозное лечение;
  • страдающим аритмией после оперативных вмешательств на клапанах сердца.

Также читают:  Если сердцебиение отдает в горло

Только врач способен принять правильное решение по поводу необходимости в назначении этой процедуры. Другие варианты подбирают, если обследование показало наличие у пациента:

  • инфаркта миокарда на острой стадии развития или осложнений после приступа;
  • анемии;
  • патологий инфекционного происхождения;
  • воспалительного процесса в эндокарде;
  • сердечной недостаточности;
  • тяжелых нарушений в органах дыхательной и мочевыделительной систем;
  • стенокардии;
  • серьезных форм гипертонической болезни или гипотонии;
  • тромбозов;
  • непереносимости йода или контраста, используемого во время рентгенологических исследований;
  • аневризмы в левом желудочке;
  • нарушений функций кроветворения.

В этих состояниях абляцию проводить нельзя, так как возможны тяжелые последствия.

Видео: катетерная абляция при аритмиях

Стоимость операции РЧА

В настоящее время проведение операции доступно в любом крупном городе, который имеет кардиологические клиники, оснащенные кардиохирургическим отделением и необходимым инструментарием.

Стоимость операции варьирует от 30 тыс руб (РЧА при мерцательной аритмии и предсердных тахикардиях) до 140 тыс рублей (РЧА при желудочковых тахикардиях) в разных клиниках. Операция может быть оплачена из средств федерального или регионального бюджета, если пациенту выдается квота в региональных отделениях Минздрава. Если же пациент не может ожидать получение квоты на протяжении нескольких месяцев, он вправе получить данный вид высокотехнологичной медицинской помощи по платным услугам.

Так, в Москве услуги по проведению РЧА предоставляют в Центре эндохирургии и литотрипсии, в Волынской больнице,  в Институте хирургии им. Вишневского, в НИИ СП им. Склифосовского, а также в других клиниках.

В Санкт-Петербурге подобные операции выполняются в Военно-Медицинской академии им. Кирова, в ФМИЦ им. Алмазова, в СПГМУ им. Павлова, в Клинике им. Петра Великого, в Областном кардиодиспансере и в других лечебных учреждениях города.

Какую делают операцию на сердце при аритмии

Аритмия — нарушение сердечного ритма. После инфаркта миокарда является второй по распространенности причиной сердечно сосудистой смертности.

Пациент Борис Шаломович приехал в научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева из Израиля. У него аритмия сердца.

Борис Шаломович, пациент:Появлялись приступы периодичностью 3-4 раза в неделю, возникали перебои в пульсе, иногда был очень частый пульс, появлялись комки в горле.

Аритмия бывает нескольких видов — тахикардия и брадикардия. Сердце вдруг начинает биться либо слишком быстро, либо слишком медленно. Желудочковая тахикардия виновата в 80% сердечных смертей.

Читайте также:  Учащенное сердцебиение: причины и лекарства, что принять

Амиран Ревишвили, руководитель отделения хирургического лечения тахиаритмий научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН:В России ежегодно мы теряем 400 тысяч пациентов от внезапной аритмической смерти. Наша задача предупредить эти эпизоды, хотя они наступают внезапно: на улице, дома ночью.

Очень часто в аритмии виновата всего одна клетка, которая убивает миллионы других.

Лео Бокерия, директор научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН, главный кардиолог Министерства здравоохранения РФ:Сердце работает от электрической системы. У нас есть синусовый узел и атриовентрикулярный узел, а дальше есть проводящие пути сердца. Во время различных жизненных моментов у человека пульс может быть 200, происходит выброс адреналина, все это попадает на синусовый узел, а дальше к следующему узлу, который служит ограничительным воздействием на выталкивающие камеры. Пришло возбуждение, остановилось в атриовентрикулярном узле, выждало 120-150 милисекунд, передало информацию на атриовентрикулярный узел и сердце сократилось. Если бы этой преграды не было, то сколько бы пришло, столько бы и ушло.

Но у некоторых людей есть такой мостик между предсердием и желудочками. При определенных условиях он начинает работать в электрической системе сердца как проводящий путь и сбивает работу сердца, передавая ненужные импульсы. Это схема врожденной аритмии, но бывает аритмия приобретенная.

Лео Бокерия:Обычно на почве ишемической болезни сердца, когда часть миокарда умирает, часть гибернированного миокарда, где есть живые и мертвые клетки, остается, и через этот миокард возбуждение начинает искать живые пути, в результате этого начинает формироваться другойкруг повторного хода возбуждения. Как только он возник тут же начинается тахикардия.

Чтобы убить клетку, формирующую ненужные импульсы, требуется меньше минуты, но для этого ее нужно найти. Бакулевские врачи одними из первых начали оперировать аритмию на закрытом сердце.

Сначала хирург через артерию вводит в сердце специальный зонд, пациент при этом находится в полном сознании. Операция проводится под местным обезболиванием. Аритмия — болезнь хитрая, когда приступ, то можно найти, что ее вызывает, но как только приступ закончился, источник болезни искать бесполезно, ни одна кардиограмма ничего не покажет. Поэтому врачи, чтобы понять, где происходит сердечный сбой, искусственно вызывают приступ аритмии. Нужно определить, что вызывает этот ненужный пучок, сбивающий работу сердца. Зонд как бы прощупывает сердечную мышцу изнутри.

Когда причина сердечных волнений найдена, на это место воздействуют радиочастотным излучением, которое через зонд доходит до нужной точки сердечной мышцы.

Амиран Ревишвили:Я нагреваю эту ткань до температуры 50 градусов, разрушаются белки, она коагулируется, как только кардиограмма нормализуется, значит мой пучок закрылся, я потом продолжаю воздействовать на протяжении 40 секунд. На этом вся операция закончена.

Теперь 40 минут ожидания и опять стимуляция сердца, чтобы проверить, возникнет ли аритмия вновь, будет ли формироваться второй ненужный пучок импульсов.

Такие операции называются катеторными. Специалисты начали их делать еще в конце 80-х, но тогда это были единичные случаи с 15%-й вероятностью излечения. Сегодня в научном центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева их проводят около двух тысяч в год. Успешных — 85-90%.

Аритмией из нас страдает каждый второй, но не все об этом догадываются. Самая распространенная — мерцательная аритмия. Это неправильное и беспорядочное сокращение сердца от 50 до 480 ударов в минуту. При этой аритмии пропадает одна из фаз сердечного цикла — сокращение предсердий. Их мышечные волокна теряют способность работать синхронно. В результате предсердия лишь хаотически подергиваются, мерцают. При мерцательной аритмии источников сердечных сбоев может быть множество: убирают один, но тут же возникает — другой.

Амиран Ревишвили:В случае мерцательной аритмии источников сбоев может быть намного больше сотни, она очень опасна возникновением инсульта.

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения. 70-80% выживших после инсульта становятся инвалидами. 20-30% из них нуждаются в постоянном постороннем уходе.

Признаки: сильная головная боль, сопровождается тошнотой или рвотой, возникает головокружение или чувство, что все предметы вращаются вокруг человека. Возможны чувства жары, потливость, сердцебиение, сухость во рту. Утрата силы в руках и ногах вплоть до паралича, нарушение речи, зрения и координации в пространстве.

При мерцательной аритмии предсердия нормально не сокращаются, в них резко замедляется кровоток и поэтому образуются кровяные сгустки — тромбы. Это происходит уже на втрорые сутки после начала аритмии. Когда нормальный ритм останавливается и предсердие начинает сокращаться, тромбы могут отрываться и закупоривать сосуды какого-либо органа чаще всего головного мозга. Как следствие — инсульт.

Приступ мерцательной аритмии провоцируется употребление большего, чем обычно, количества алкоголя существует даже такое понятие — сердечная аритмия праздничных дней. Ее могут вызвать заболевания щитовидной железы, стрессы, прием мочегонных препаратов, чтобы похудеть.

Сегодня аритмию оперируют на закрытом сердце, а раньше — на открытом. Делали на сердце маленькие надрезы, чтобы прервать путь патологического пучка. Но в научном центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева уверены, что скоро все будет проходить еще легче, чем даже при катеторной операции: приложат датчики к груди, определят источники аритмии и уничтожат.

Лечение аритмии сердца прижиганием

Мерцательная аритмия считается самой опасной сердечной болезнью. Такая форма аритмии не только самая распространенная, но и самая устойчивая к медикаментозному лечению, так как примерно половина случаев лечения заканчивается неудачей. Но на данный момент есть отличная альтернатива лечению медикаментами – это радиочастотная абляция аритмии. Суть такой процедуры заключается в том, чтобы найти и обезвредить источник сердечной ритмической нестабильности.

Показания для операции

– если у больного присутствует тяжелая и продолжительная форма мерцательной аритмии;

– в тех случаях, когда никакое другое лечение, в том числе и медикаментозное не приносит ожидаемых результатов;

– если пациент перенес операцию на сердечных клапанах;

– в тех случаях, когда у больного имеется пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

Как проводится эта операция?


1. Перед операцией пациент проходит различные исследования. В эти исследования входят ЭКГ с нагрузкой и ЭКГ в состоянии покоя, ЭКГ по Холтеру, рентген грудной клетки, эхокардиография, клинический анализ крови и многие другие. После того, как врач все посмотрит и назначит эту операцию, пациента госпитализируют. Обследование больной может пройти и находясь в клинике.

2. Радиочастотная абляция аритмии проводится под местной анестезией. В операции участвуют хирург и три ассистента. При проведении операции зонды-электроды вводятся в полость сердца для того, чтобы хорошо прижечь патологические участки, используя при этом радиочастоты.

3. На первом этапе операции в бедренную артерию или в бедренную вену устанавливают специальный катетер. Далее в него вводят специальный электрод-интродьюсер, он попадает в одну из сердечных камер и начинает прижигать патологический участок. Для уточнения результата проведенного действия выполняют раздражение мышечного волокна при помощи электрического импульса или медикаментов.


– этот метод хирургического вмешательства пациентом переносится намного легче. Если сравнить это с открытым вмешательством, то конечно, абляция намного лучше. При этом методе не требуется никаких доступов и разрезов сердца. Уже через несколько дней пациента выписывают домой.

– после операции не будет никаких швов и шрамов. После абляции восстанавливается правильный сердечный ритм и очень часто не нужно больше никакого лечения. Многие пациенты перестают принимать препараты для свертывания крови.

– в послеоперационном периоде пациент практически не чувствует никакой боли. Период восстановления проходит быстро, восстановление трудоспособности происходит полностью. Через три дня, как максимум, пациента выписывают из клиники.

– осложнения после данного вида операции невелики. Конечно, могут возникнуть некоторые неудобства в местах введения катетеров в вены и артерии. В этих местах могут появиться гематомы или развиться тромбоз. Также не нужно забывать, что эта хирургическая процедура связана с использованием рентгеноскопического аппарата, а это уже лучевая нагрузка на организм.

Можно ли делать операцию при мерцательной аритмии?

Диагноз мерцательная аритмия ставится пациентам с хаотическим мерцанием предсердий и нерегулярной работой желудочков, при которой происходит снижение эффективности работы сердца.

Радиочастотная аблация АВ-узла

Этот метод является достаточно распространенной. Во время хирургического вмешательства происходит стимуляция правого желудочка. Электрод располагают в области правого предсердия, для прекращения подачи сигналов, которые сквозь предсердие попадают в желудочек. Эффективность данного метода часто высока, но пациенту будет необходимо пользоваться кардиостимулятором и принимать лекарства, снижающие вероятность инсульта.

Метод «лабиринт»

Этот метод ориентирован на устранение путей, из-за которых аритмия зарождается и поддерживается. С помощью метода «разрез и шов» иссекаются легочные вены и стенки левого предсердия. Происходит нанесение многочисленных маленьких надрезов, создавая ходы, из-за которых электрический импульс не имеет возможности . Благодаря этому пациент сможет избегать дополнительных сокращений предсердия. Говоря проще, сигнал не возвращается к синусовому узлу, а исчезает, встретив надрезы на сердце. Тогда импульс находит правильный путь к атриовентрикулярному узлу. Лабиринт при мерцательной аритмии позволяет сердцу функционировать нормально.

Подготовка пациента к манипуляции

Первое, что следует сделать в рамках подготовки – это электрокардиограмма.

Кроме этого, пациент должен сдать ряд клинических анализов, результаты которых позволят врачу правильно подобрать анестезию, наиболее точно рассчитать ее дозу и успешно контролировать состояние пациента на протяжении всей процедуры. Перед началом манипуляции пациенту вводится местная анестезия.

Местная анестезия

Плюсы и минусы

Положительные стороны

  • прижиганием ткани сердца устраняется синдром аритмии у пациентов, лечение которых консервативными методами оказалось неэффективным;
  • простота исполнения манипуляции – специалисты утверждают, что вероятность совершения врачебной ошибки практически отсутствует;
  • процедура безболезненна, поскольку осуществляется с применением местной анестезии;
  • на протяжении всей манипуляции пациент остается в сознании, что создает дополнительный положительный психологический эффект (нет необходимости применять общий наркоз);
  • опасность проникновения инфекции в кровоток исключена.

Радиочастотная абляция сердца

Специфика патологии

Радиочастотная абляция – это метод, который является миниинвазивным оперативным вмешательством на сердце. Основная его задача заключается в нормализации ритма сокращений сердечной мышцы. Современные специалисты в области кардиологии считают процедуру, которую еще называют прижигание сердца, высокоэффективным методом терапии.

Преимуществом является то, что она позволяет устранить даже самые запущенные формы патологий.

В результате проведения полностью блокируются патологические импульсы, и происходит возвращение синусового ритма в норму. Процедура проводится в специально оборудованных для этого операционных в медучреждении.

Главным достоинствами РЧА является хорошая переносимость больными. К минусам можно отнести только высокую стоимость. Это связано с тем, что для операции используется высокоточное оборудование, которое также дорого стоит.

Хирургическое вмешательство по поводу рассматриваемого недуга могут назначать при следующих ситуациях:

  • Отсутствие положительных изменений при применении антиаритмической терапии. Кроме того, симптомы мерцательной аритмии становятся более выраженными. Подобное состояние может иметь место в случае позднего обращения к специалисту за квалифицированной медицинской помощью.
  • Постоянный характер мерцательной аритмии, на фоне которого происходит быстрое развитие сердечной недостаточности.
  • Негативная реакция организма на антиаритмические препараты.
Читайте также:  Гипертоническая болезнь

Видео: Мерцательная аритмия -как вовремя начать лечение?

В любом случае, решение о проведении операции принимается исключительно кардиологом, после проведения соответствующих диагностических мероприятий и наблюдений.

Фибрилляция предсердий

К ним относят:

  • Состояние, при котором происходит повышение кровяного давления в легочной артерии. Подобную патологию именуют легочной гипертензией.
  • Серьезные сбои в функционировании почек и печени.
  • Большие параметры левого предсердия (от 55 мм).
  • Инфицирование организма.
  • Онкозаболевания на запущенных стадиях.
  • Наличие тромбов либо аневризм в сердечнососудистой системе.
  • Аллергические реакции на определенную группу веществ.
  • Нарушение кровообращения в нижних конечностях, что вызвано окклюзией вен в данном участке.
  • Хирургические вмешательства на перикарде, что повлекли за собой развитие спаечных процессов в указанной анатомической структуре сердца.
  • Острая форма инфакрта миокарда либо кардиомиопатии.
  • Стенокардия, что имеет нестабильную природу.
  • Воспалительные процессы в оболочках сердца.
  • Хроническая обструктивная болезнь легких.
  • Спаечные явления в районе плевры, что стали следствием плеврита либо пневмонии.

Виды операций при фибрилляции предсердий

Любой вид хирургического вмешательства по поводу лечения рассматриваемого недуга начинается с подготовительных процедур.

Пациент должен получить консультацию у хирурга-кардиолога, а также пройти определенное обследование:

  1. Осмотр у специалиста.
  2. ЭКГ.
  3. Исследование показателей крови и мочи в лаборатории.
  4. Эхокардиоскопия, посредством которой можно получить сведения об анатомических структурах сердца, дегенеративных изменениях в них.
  5. Коронароангиография. Помогает изучить состояние артерий, которые питают сердце.
  6. Рентген грудины в нескольких проекциях.

При необходимости описанный выше список дополняется иными диагностическими процедурами для уточнения информации.

Видео: Мерцательная аритмия: лечить, нельзя терпеть!

Операцию по устранению мерцательной аритмии проводят в условиях стационара. Больного госпитализируют заранее: минимум за 2 дня. За сутки до манипуляции ему предстоит встреча с анестезиологом, которого будет интересовать аллергоанамнез, а также сопутствующие хронические забоолевания пациента.

Кроме того, лечащий доктор за день до операции может принять решение об отмене приема лекарственных средств, купирующих аритмию. Указанные медикаменты могут сказаться на сердечном ритме.

Ужин вечером перед хирургическим вмешательством отменяется. Разрешается пить только негазированную очищенную воду. Утром в день совершения манипуляции нельзя пить и есть.

На сегодняшний день, существует несколько методов лечения мерцательной аритмии оперативным путем.

Операция лабиринт при мерцательной аритмии в бакулева

Хирургическая абляция при фибрилляции предсердий (ФП) – операция «лабиринт»

Методом хирургической абляции является Операция «лабиринт».

Данная методика предполагала создание лабиринта из хирургических разрезов в миокарде предсердий, исключающего поддержание кругового движения волн макрориентри, в то время как импульс от синусового узла был способен попасть в любую зону предсердии. Хирургические разрезы при данной операции наносятся таким образом, чтобы электрический импульс, выходя из любой точки предсердия, не мог в эту же точку без пересечения линии шва. При этом обеспечиваются один единственный вход в электрический лабиринт через синусно-предсердный узел, один истинный маршрут следования электрического импульса по направлению к выходу из «лабиринта» через АВ-узел и несколько тупиков вдоль основного маршрута. Такая операция создавала условия, при которых электрический импульс, генерирующийся в синусно-предсердном узле, приходит к АВ-узлу, активируя в то же время миокард предсердий.

Операция сложная и сопровождается повышенным риском смерти и серьезных осложнений, поэтому она проводится редко. Летальность после операции «лабиринт» составляет по данным различных авторов от 3,4% до 16,6%, в среднем – 7,5%. Другим осложнением является возможность интра — и постоперационного кровотечения связанного с множеством хирургических разрезов в основном в левом предсердии.

Снижение риска травматизма предсердий, при удовлетворительном эффекте операции так же является основной причиной поиска модификаций.

Операция модифицированнго “лабиринта” с применением “орошаемой” радиочастотной абляции. Использование метода РЧА для создания лабиринта принадлежит J. Melo. К 2000 году у них был накоплен опыт 64 таких операций, эффективность которых составляла 70%.

Другим Модификацией операции «лабиринт» – криоабляция, используемая для изоляции легочных вен в левом предсердии, при искусственном кровообращении. При криоабляции происходит замораживание миокардиальных клеток, их повреждение и позднее образование фиброза.

Криоабляция, используемая для изоляции легочных вен в левом предсердии, сокращает время искусственного кровообращения и пережатия аорты, а так же снижает риск возникновения кровотечения в послеоперационном периоде. Эффективность в сроки до 3 лет с крио-модификацией “лабиринт” 90%.

В НЦССХ им. А. Н. Бакулева накоплен опыт более 100 операций радикального хирургического лечения фибрилляции предсердий у больных с митральным пороком сердца и проведена сравнительная оценка различных модификаций операции «лабиринт» с суммарной эффективностью более 80 % и удовлетворительной функцией предсердий у большинства пациентов в отдаленные сроки.

Операция “лабиринт” является эффективным методом хирургического радикального лечения ФП, но из за ее осложнений и потенциального риска, не всегда используется хирургами, в сочетании с другими операциями на сердце. Крио-модификация процедуры “лабиринт”, базирующаяся на принципах разработанных J. Cox, является более простой и достаточно эффективной альтернативой хирургической методике.

Осложнения.

Летальность – 7,5%. Тромбоэмболии, что требует длительной антикоагулянтной терапии. Нарушения проводимости (блокады сердца). Эффективность оперативного вмешательства (т. е. отсутствие ФП) в течение 15 лет достигает 75-95%.

Лечение после хирургической аблации.

После хирургической абляции происходит обратное ремоделирование, которое часто осложняется аритмиями. Антиаритмическую и антикоагулянтную терапию продолжают в течение по крайней мере 3 месяцев. Решение о прекращении лечения принимают на основании клинического обследования, ЭКГ и эхокардиографии через 3, 6 и 12 месяцев.

Хирургическая абляция ФП при сочетании с пороками митрального клапана.

Операция лабиринт показана пациентам с ФП в сочетании с митральным пороком и другими структурными врожденными и приобретенными органическими заболеваниями сердца. Восстановление синусового ритма у этих пациентов улучшает симптоматику заболевания и самое главное избавляет от возможных тромбоэмболических осложнений.

Хирургическая изоляция легочных вен эффективно восстанавливает синусовый ритм у пациентов с постоянной ФП на фоне порока митрального клапана. У больных с пороком митрального клапана операция на клапане сама по себе не снижает риск развития рецидивов ФП или инсульта, однако операция «лабиринт» приводит к улучшению исходов и способствует восстановлению сократительной функции предсердий.

Роль вегетативной нервной системы.
Абляция нервного сплетения или пересечение блуждающего нерва используются для контроля или излечения пароксизмальной ФП. Отдаленные результаты вмешательства пока не известны. Первые исследования не подтвердили его преимущество перед изоляцией легочных вен.

Абляция атриовентрикулярного узла

Данный вид оперативного лечения мерцательной аритмии подразумевает разрушение атриовентрикулярного узла (АВУ) проводящей системы сердца. Процедура подобна вышеописанной. Отличие состоит в том, что деструкции подвергается довольно большой участок сердца, а также устанавливается кардиостимулятор, чтобы поддерживать нормальный сердечный ритм после операции.

Оперативное лечение аритмии
Абляция атриовентрикулярного узла

Риски операции MAZE

Так как манипуляции производятся на открытом сердце, то риск появления серьезных осложнений выше, чем при катетерной абляции. В послеоперационном периоде может возникнуть:

  • инсульт,
  • почечная недостаточность,
  • легочная недостаточность.

Хотя при данном хирургическом вмешательстве осложнения встречаются чаще, реабилитация больных с мерцательной аритмией после операции на открытом сердце занимает более длительные сроки. Однако при MAZE уровень успеха значительно выше в сравнении с менее инвазивной катетерной абляцией.

Гибридный MAZE — самая передовая методика

Данная методика выполняется сегодня только в продвинутых кардиологических центрах. Ее еще называют мини-MAZE, модифицированный MAZE или хирургическая абляция. Из последнего названия можно понять, что для нанесения шрамов на поверхности сердца (создания лабиринта) используется энергия радиочастотных волн. Операция может состоять из двух этапов.

Этап 1 — В грудной стенке делаются небольшие отверстия, через которые к сердцу подводятся эндоскопические инструменты. На поверхности, как и при обычной MAZE, создается рубцовая ткань, которая блокирует продвижение электрического сигнала по аномальным путям. Операция занимает около двух с половиной часов. В больнице пациент находится от 3 до 4 дней.

Этап 2 — Если в результате первого этапа не удается достичь желаемого эффекта, то выполняют катетерную аблацию. Комбинация процедур позволяет достичь высокого уровня положительных результатов с наименьшей частотой осложнений.

Хирургическое радиочастотная абляция выполняется на работающем сердце, что не требует использования аппарата искусственного кровообращения. Она сочетает в себе два минимально инвазивных хирургических подхода с использованием последних достижениями в области эндоскопии. Возможность блокировать патологические пути электрического сигнала, как на наружной стенке, так и внутренней позволяет более успешно бороться с ФП.

В США в 2016 году доля гибридной MAZE составляла 40% от всех операций по поводу мерцательной аритмии. К 2020 году планируется выполнять все 100%.

О том, как проводят операцию, смотрите в этом видео:

Клиническая картина аритмии

Аритмией называется любой сбой сердечного ритма, который проявляется изменением частоты сокращения сердца. Причинами такого нарушения могут быть самые разные сердечные патологии, поэтому аритмию нельзя пускать на самотек. Также ритм сердца может изменяться периодически, например, во время занятий спортом или при употреблении алкоголя. Причем не нужно путать ускорение сердцебиения и аритмию – во втором случае сердце бьется не просто быстро, но еще и неровно.

Аритмия

Симптоматика аритмии типична для сердечной недостаточности. Это одышка, дискомфорт в области сердца при вдохе, колющие спазмы в груди. Чем чаще и сильнее проявляются симптомы, тем в более опасном положении находится пациент. И если не лечить аритмию, она может привести к хронической сердечной недостаточности, ишемии, стенокардии и к другим серьезным проблемам с сердцем.

Кстати! Возрастные рамки аритмии сегодня размыты. Заболевание характерно как для пожилых людей (в большинстве), так и для молодого поколения.

Механизм развития аритмии

В норме сердце работает так: в синусовом узле создается импульс, который запускает сердечную мышцу. Затем этот сигнал передается на предсердия и желудочки. В каждом из этих участков есть свои проводящие клетки (кардиомиоциты), которые тоже способны генерировать импульсы. И если их импульсные сигналы преобладают над исходным, они тоже «запускают» сердце. Получается, что оно начинает биться неровно.

В зависимости от того, в каком участке сердечной мышцы возникают дополнительные «лишние» импульсы, различаются 4 вида аритмии: антриовентрикулярную, предсердную, наджелудочковую и желудочковую. Но это не единственная классификация. Есть также деление по количеству источников (монотопная и политопная аритмия), по причине развития (изменение ритма в синусовом узле и нарушение проводимости) и т.д.

Аритмия сердца

Техника выполнения операции РЧА

Оперативное вмешательство при аритмии сердца подразумевает уничтожение излишне активных клеток, провоцирующие лишние импульсы. Оптимально ликвидировать их путем прижигания. В медицине этот метод называется радиочастотной абляцией (РЧА).

Абляция сердца при аритмии

Альтернативные типы операций при аритмии

С появлением метода РЧА для ликвидации аритмии стараются использовать именно его. Другие типы операций более опасны и сложны технически, но пока они все равно проводятся ввиду отсутствия оборудования и квалификации на радиочастотную абляцию.

Электрическая кардиоверсия

Это не операция, а, скорее, процедура. Она не требует разрезов или проколов, но проводится под общим наркозом. Заключается в синхронизировании частоты сердечного ритма путем воздействия на мышцу электрического тока.

Источники

  • https://VseDavlenie.ru/izlechenie/ar/radiochastotnaya-ablyatsiya-pri-aritmii.html
  • https://gipertoniya.guru/aritmiya/ablyatsiya-serdtsa-pri-mertsatelnoj-aritmii/
  • https://MirKardio.ru/raspoznanie/kardiostimulyator-serdca.html
  • https://KardioPuls.ru/bolezni/ritm/prizhiganie-serdtsa-pri-aritmii/
  • http://operaciya.info/serdce-sosudy/rcha-radiochastotnaya-ablyaciya/
  • http://medekocentr.ru/aritmiya/operacii-pri-aritmii-serdca.html
  • http://kafros.ru/operacija-mercatelnaja-aritmija/
  • http://serdechka.ru/operatsii/ablyaciya-serdca-pri-mercatelnoj-aritmii.html
  • https://simptomov.com/kardio/terapiya-03/lechenie/radiochastotnaya-ablyaciya/
  • https://www.operabelno.ru/lechenie-mercatelnoj-aritmii-operativnym-putem-pokazaniya-k-operacii-prognoz/
  • http://rakprotiv.ru/operaciya-labirint-pri-mercatelnoj-aritmii-v-bakuleva/
  • http://CardioBook.ru/mercatelnaya-aritmiya-operaciya/
  • http://MedOperacii.ru/serdce/operaciya-pri-aritmii-serdca/.html

[свернуть]
Помогла статья? Оцените её
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
Загрузка...